Terapia del habla para la disfonía

Capítulo 7

Sara Harris

“veo una voz: ahora voy a la grieta…”

                                                               William Shakespeare.

Introducción:

Este capítulo se enfoca primariamente a las terapias del habla y el lenguaje que están trabajando en el campo de la voz y particularmente a aquellos que no tienen las ventajas de trabajar en una clínica multidisciplinaria de la voz. Es de esperar que también sea de interés para los cirujanos ENT, ya que la mayoría de los pacientes son referidos a la terapia de la voz por el cirujano ENT. Por lo tanto es importante saber cuáles pacientes son más apropiados para referir y cómo estos pacientes pueden ser tratados. Otros profesionales que trabajan en el campo de la voz, tal como cantantes  y profesores de la voz, también es probable que encuentren el capitulo útil. Puede ayudar a sacar a luz de cómo la técnica de la terapia de la voz se relaciona con los cantantes y la técnica vocal, y también cuando se refieren clientes en la investigación.  Por supuesto muchos de los ejercicios terapéuticos desarrollados para mejorar la producción de la voz vinieron originalmente de voz cantada y su enseñanza han sido adaptados o simplemente prestado en masa.

El capitulo está dividido en 2 grandes secciones. El primero tiene como objetivo cubrir el trabajo del proceso terapéutico por terapeutas del lenguaje y del discurso, trabajando en un equipo clínico de voz, e incluye la valoración y  el manejo general de los pacientes en el ajuste clínico de la voz. La segunda sección cubre el tratamiento  de los trastornos de la voz. Empieza con los tópicos generales y ejercicios usados tradicionalmente en terapia de voz y pasa a discutir dos sistemas muy útiles en los ejercicios, que han sido designados específicamente para cada control sobre el mecanismo vocal: El Método de Acento y las Figuras obligatorias de Jo Estills. Hay muchos otros sistemas (ej: coblenzer, Pahn´s Nasalization, Boone´s Voice Program for Adults, etc.) que no van a ser discutidos específicamente pero son referidos en el final del capítulo para futura información. Los diferentes mecanismos musculares usados durante la fonación también son discutidos, junto con los patrones comunes y un desglose funcional. Aunque no se presentan nuevos ejercicios dramáticos de terapia de la voz, el “prueba y comprueba” se describen y las “recetas” más útiles para cada patrón de desorden van a ser sugeridos con una explicación de por qué deberían funcionar. Hasta cierto punto para los pacientes al menos la producción de la voz implica ensayo y error. Los terapeutas van a tener la idea clara de qué aspectos de la producción vocal del  paciente  ellos desearían modificar y cuales cambios vocales ellos desean oír.  Sin embargo, los pacientes encuentras técnicas particularmente difíciles de seguir y los errores se pueden fácilmente meter en los ejercicios vocales. La habilidad de los terapeutas es de identificar los errores, introduciendo técnicas alternativas y ayudando al paciente a desarrollar maneras de monitorear los patrones vocales nuevos hasta que sea capaz de producirlos seguramente en el habla espontánea.

El proceso terapéutico.

Los terapeutas del lenguaje y del discurso especializado en problemas de la voz, usualmente empiezan en dirección a estos patrones:

A.      ¿Qué síntomas describe el paciente?

B.      ¿Qué evidencias físicas hay de daños o enfermedades que pueden crear los síntomas?

C.      ¿Que esta mecánicamente ocurriendo para crear síntomas?

D.      ¿Cómo y cuando el paciente se volvió disfonico?

E.       ¿Qué proceso psicológico fundamental se puede haber presentado que haya posiblemente causado o contribuido a la condición del paciente?

F.       ¿Qué técnicas/ reciclaje pueden ayudar a restaurar los patrones de fonación saludable o compensar para los efectos de la condición vocal?

En esta sección vamos a tratar de movernos a través de ciertos aspectos del proceso de una forma particular.

La historia clínica: “Si quiere saber qué anda mal, pregúntele al paciente”

Síntomas Vocales

La primera pregunta que parece prudente darle dirección es la de la naturaleza del desorden de la voz. Con la mayoría de las “cosas medicas”, si ud. Quiere saber qué está mal, pregúntele al paciente.

                Primero permítanos considerar cómo el paciente describe sus síntomas. Vale la pena prestar atención a lo que no se describe y no se dice, ya que esto a menudo nos da una percepción sobre ciertos aspectos del desorden, en el cual para el paciente tal vez le es inconsciente.

Pacientes van a enfocarse usualmente en una o dos áreas claves de su problema vocal dependiendo de su conciencia vocal y experiencia. Mientras cantantes se quejan de una quebradura sobre dos notas en una pasada (Passaggio), la mayoría de los pacientes son vocalmente entrenados y se quejan de los atributos vocales más generales como ronquera o malestar.

                En términos generales, los pacientes van a dividir sus síntomas en áreas de calidad vocal, comodidad, aguante, volumen y tono, aproximadamente en ese orden.

Los pacientes de la calidad de la voz a menudo usan términos como “ronco”  “áspero” “ronco/fornido” y “lleno de grava” para describir problemas de la voz que pueden estar asociados a cambios vocales del pliegue mucoso, abuso/mal uso vocal o ciertos cambios en la postura/gesto. Las palabras “débil” “velado” “ desvanecimiento” o “ cortar en un susurro” tienden a sugerir parálisis de cuerdas vocales, condiciones neurológicas y más comúnmente conversiones psicógenas con cierre glótico incompleto o ausente. Aunque por supuesto no es posible usar la descripción del paciente como un diagnostico, investigaciones muestran que la calidad de la voz puede ser seguramente reconocido, categorizado y clasificado por los oyentes. La mayoría de nuestras evaluaciones perceptuales están basadas en términos similares.

La comodidad es a menudo el mayor componente de los trastornos de la voz. Desafortunadamente es difícil de evaluar objetivamente, ni está necesariamente relacionada a otros síntomas que pueden ser medidos exactamente. No es raro que los pacientes feliciten a los terapeutas por “curarlos”, dejando al terapeuta estupefacto ya que la calidad vocal no parece haber alterado significativamente! El paciente, sin embargo, está interesado en remover el dolor o disconfort en el acto de hablar.

 Los pacientes usan muchos términos para describir su disconfort en el tracto vocal. Las descripciones de la enfermedad incluyen términos tal como “quemando” “puñalada” “fuerte”  y “ruido”, mientras los disconfort severos pueden ser descritos como “caliente”  “punzante” o “áspero”. Estas descripciones a menudo relatan áreas particulares dentro del tracto vocal. Estos pueden ser bien específicos de modo que el paciente puede en realidad apuntar al sitio de dolor, o puede ser más difuso. Los lugares más comunes que pueden ser aislados en “puntos” son las áreas definidas en los músculos y membranas de la tiroides, la víscera del cricotiroídeo (tanto las articulaciones y los músculos) y la orofarínge (parte posterior de la boca) (ver capitulo 1). Estos puntos  en los cuales se refiere el dolor son frecuentemente en el borde posterior de la membrana tiroídea, los cuales pueden llevar al clínico a sospechar un granuloma aritenoide, particularmente el dolor es fuerte y asociado al bostezo, estornudos o gritos.

                La musculatura extrínseca en los cuales la laringe es acunada y suspendida puede también causar disconfort.  Las descripciones tienden a ser menos severas y incluye términos como “dolor”, “cansancio”. Las áreas descritas de disconfort, fueron definidas mucho menos.

Ningún debate acerca de las molestias del tracto vocal sería completo sin el temido “bulto en la garganta”. La observación clínica sugiere que este síndrome está en incremento e involucra los músculos cricofaríngeo y constrictor. Usualmente se refiere como “globo faríngeo” o menos comprensivamente en el pasado como “globo histérico”.  En la ausencia de cualquier dificultad para deglutir, el globo es frecuentemente atribuido a stress. Mientras a menudo hay elementos emocionales en el problema (y hay cualquier numero de coloquialismos ingleses aptos tal como “me siento ahogada”, “se hace un nudo en mi garganta”  “¡no puedo tragar eso!”, etc.), pueden haber muchos otros factores contribuyentes, tal como un reflujo gastroesofágico y problemas espinales cervicales. Los factores mecano emocional son mejores tratados en el capítulo 6 y 9.

El nervio es otro atributo vocal que trae muchos problemas a los pacientes. Los nervios pueden estar vagamente descritos como la duración de tiempo q el paciente puede hablar o hablar antes de que empiecen a observar el deterioro en uno o más de los otros atributos vocales. Por ejemplo: la calidad vocal puede cambiar, el tono se puede alterar, el volumen puede reducir o se pueden sentir molestias. Recientemente los nervios vocales han sido el tema de interés en la investigación usando carga vocal o prueba de stress. Los resultados tienen implicaciones de monitorización de la efectividad de la terapia vocal, particularmente para los usuarios de la voz profesional.

Anamnesis: preguntas relatadas

En adición a la descripción que el paciente da de sus síntomas vocales, muchas claves vienen de la anamnesis. Cada clínico tiene su propio estilo de tomar la anamnesis, pero la mayoría comienza con la presentación de síntomas con el esquema ya mencionado. También preguntará sobre cuando los síntomas se presentaron por primera vez, qué circunstancias rodearon su inicio (por ejemplo infección o stress) o si al paciente le parecía que el problema vino de la nada. Quien primero notó los síntomas también puede ser de interés. Muy a menudo los pacientes son desprevenidos de los cambios vocales y son los parientes o amigos quienes sugieren que necesitan un consejo médico. También es importante saber mejor si los síntomas son constantes, variables o episódicos. Si fluctúa, ¿bajo qué circunstancias están mejores o peores?

La intención detrás de rendir una anamnesis es aprender sobre el pasado del paciente y del bienestar físico y emocional actual y para determinar si contribuyen al problema vocal. Sobre la base de la información dada, los clínicos deben decidir si debe o no buscar ayuda médica. La mayoría prefiere eliminar la posibilidad de que el trastorno vocal está relacionado con un proceso de la enfermedad antes de dirigir su atención a patrones de producción vocal y factores de stress. La entrevista de la anamnesis también permite al paciente y el tiempo del clínico se relacionen entre sí.  Esto es probablemente la parte más importante del proceso terapéutico, ya que usualmente dicta cuan exitosamente se puede aprender a compartir información y si el paciente puede recibir ayudar y apoyo desde el clínico en cualquier aspecto es apropiado.

La anamnesis debe cubrir un número de áreas diferentes. Algunos terapeutas prefieren una lista, especialmente cuando recién comienzan a trabajar en el campo de la voz, pero otros prefieren escribir los suyos propios al momento que recién ven al paciente por primera vez, apoyándose en la memoria y experiencia para elicitar la información requerida. Ambos métodos funcionan bien, pero hay que recordar que información valiosa puede ser perdida cuando los terapeutas se concentran en completar un listado en el orden correcto,  que atender a la manera en que el paciente nos cuenta su historia.

Hay muchas buenos libros que cubren la anamnesis y promueven excelentes listados. La anamnesis de los cantantes/ artistas se trata en el capítulo 8.

Una pregunta útil, que no siempre está incluida en la anamnesis es “porqué Ud. Buscó ayuda” La respuestas más común cuentan de temores de  cáncer o algunos proceso de enfermedades graves.  Artistas pueden estar más afectados sobre las decisiones más inmediatas tales como si es seguro o no cantar en un concierto en la noche. De cualquier manera estos pacientes mejoran considerablemente con simple seguridad si la laringe esta intrínsecamente saludable o no.  Como un resultado, los consejos en la clínica o la sesión de seguimiento desde el terapeuta de la voz puede ser lo que todo paciente necesite (o quiera) para la resolución de síntomas. Algunas veces, sin embargo los pacientes han buscado ayuda ya que conyugue/compañeros de trabajo/ amigos los han empujado. Pueden desconocer el problema, o los síntomas pueden no causarles cualquier problema en sus vidas diarias. Aunque esta presentación cubre una ansiedad muy real, donde los pacientes están genuinamente desconcertados, se diferencia de cumplir bien o responder bien al tratamiento. Su falta de conciencia puede significar que tienen una retroalimentación  auditivamente y kinestésicamente muy pobre, de modo que son incapaces de escuchar o sentir los cambios que los ejercicios hacen a sus voces. Ellos están simplemente desmotivados y felices de vivir con el síntoma. De nuevo, consejo, seguridad y información clara de cómo y cuando se refiere a menudo salva tiempo, energía y frustración por ambos lados.

¿Qué evidencias físicas están ahí por el daño o la enfermedad que podría crear los síntomas?

La información de la anamnesis nos va a dar claves valiosas en cuanto a si es probable que sea un daño vocal o mas una enfermedad general de trabajo. Es fácil asumir eso ya que un paciente ha visto a su GP van a haber discutido sus problemas de salud y el GP va a haber excluido cualquier daño activo. Desafortunadamente no es necesariamente el caso. Frecuentemente los pacientes no reconocen la relevancia de sus síntomas y fallas para decir al doctor los factores importantes. Un paciente que viene a la voz clínica con recurrentes dolores de gargantas, le omitió completamente al GP de su indigestión que ha tenido, con dolor que se irradia hacia atrás y el hombro derecho. Cuando esta información salió en la entrevista terapia de la voz y fue discutida con el GP no tardo mucho tiempo para las pruebas relevantes que se llevan a cabo de los hiatos de hernias y los cálculos biliares en ser diagnosticadas. Cuando se le preguntó por qué no había pensado en mencionar esto, el paciente explica que el ha tenido indigestión por años y aunque se ha convertido peor, no se había preocupado por eso. Los dolores de gargantas, sin embargo son más recientes y los encontró mucho más difícil de tolerar, ya que afectó su producción de la voz. No le había ocurrida nunca que las dos cosas estuvieran conectadas. Es innecesario decir que la problemática de los dolores de garganta se resuelve con el tratamiento apropiado.

La historia no es tan poco común, por lo que los terapeutas deberían notar bajo cualquier material de la historia que sientan que sea significante y discutible con los cirujanos o el paciente del GP. El cirujano o GP puede decidir si investiga los síntomas del paciente además de referir a otro especialista.

La evidencia del daño o enfermedad en la laringe va a determinar el examen de la voz clínica y una visión general de las lesiones comunes que están causando la disfagia puede ser encontrada en el capítulo 3. En adición a su rol convencional, en exclusión del daño y enfermedad, la videoestroboscopía laríngea y endoscopia de la laringe es también esencial para el asesoramiento de los patrones musculares habituales responsables para ambos daños vocales y los síntomas del paciente. Los grupos musculares que sobre trabajan o trabajan menor pueden ser identificados, permitiendo al terapeuta elegir cuál técnica vocal es más probable restaurar, el balance o/y disminuir la hiperfunción. Un estudio detallado de los grupos musculares se encuentra en el capítulo 1 y los patrones más comunes de hiperfunción son discutidos en la segunda sección de este capítulo y también en el capítulo 5.

¿Cómo y porque los pacientes se vuelven disfónicos?

Tal vez la pregunta más común que consultan los pacientes es “he hablado así hace muchos años,¿ por qué mi voz ahora se puso mal? Actualmente, es una pregunta extremadamente pertinente y puede probar la dificultad de dar al paciente una respuesta precisa.

Los problemas vocales son como rompecabezas: primero las piezas se deben encontrar y solo entonces podrán ser montados en un cuadro. Las piezas de un problema vocal son obtenidas de la anamnesis y la exanimación de la voz clínica. Su incorporación en conjunto se lleva a cabo lentamente, como parte del proceso de la terapia vocal. Puede no estar completo hasta el final del periodo de la terapia.

En el pasado, los problemas de los pacientes que presentan daño en las cuerdas vocales, por ejemplo pólipos nodulares vocales, fueron considerados para ser sencillo. La razón de la ronquera de los pacientes  fue obvio y el remedio usual fue remover las lesiones ofendiendo quirúrgicamente. Más recientemente, con la llegada de un trabajo multidisciplinario, ha sido evidente que el daño de la cuerda vocal cubre el proceso que puede producir varias respuestas. Episodios recurrentes de hemorragia aguda localizada, por ejemplo un desarrollo eventual de nódulos clásicos firmes y pólipos degenerativos cambian de inflamación crónica y usualmente producido por abuso persistente vocal y/o irritaciones químicas. La naturaleza del proceso de cada paciente individual debe ser comprendida en orden de sus efectos para ser revertidos o minimizados. 

Si el stress mecánico producido por la producción vocal del paciente es examinado cuidadosamente, es usualmente posible de identificas como los episodios recurrentes de abuso/ mal uso han creado nódulos, pólipos o cicatrices observadas en la laringoscopia. En un modo estas lesiones pueden ser observadas en el producto de lesión repetitiva por una tensión de las cuerdas vocales.

Sin conocer los patrones musculares involucrados en la tensión vocal o abuso usualmente nos da una indicación de cual técnica es más probable para ayudar a mejorar la producción de la voz. Sin embargo, la comprensión del uso inadecuado por sí solo no puede ir lo suficientemente lejos hacia atrás a través de las capas de causalidad para producir las mejoras que durará. Para hacer esto, necesitamos entender la razón detrás de los cambios usados en la voz. Estas razones pueden ser físicas, del entorno, emocional o más común, una combinación de los tres. Por ejemplo, los pacientes que sufren reflujo esofágico tienen una excelente razón de contractura persistente en los músculos de la laringe de la necesidad de cuidar la vía aérea en una posible inhalación de ácido. Igualmente, los pacientes con sus problemas de pecho o abdominal que afectan su respiración y apoyo, van a tener una buena razón para alterar sus patrones fonatorios (ver glosario en capitulo 8 para una definición de apoyo) Los pacientes que trabajan en el entrenamiento vocal de altos niveles de ruido, o aquellos que requieren gritar constantemente (nadadores, instructores de aeróbica, corredores de bolsa, etc.) repetidamente ponen las cuerdas vocales bajo niveles de stress mecánico que solo raramente pueden no tener daño. La situación que lidera a la ira y la frustración puede desarrollar en el trabajo, puede ocurrir conflictos o perdidas y estos factores pueden ser finalmente una paja que empuja al paciente al borde de una patología vocal (factores psicológicos son discutidos con mayor profundidad en el capítulo 9) Los pacientes son raramente capaces de asimilar todos los factores involucrados inmediatamente en el desarrollo de su desorden vocal. Durante el curso de la terapia se pone más atención a los aspectos nuevos del problema. Por ejemplo, muchos pacientes que inicialmente niegan la presencia de reflujo, después en la clínica después de sesiones de terapia, reportan que han experimentado los síntomas de reflujo, a veces por muchos años sin realizarlo. El tratamiento posterior del reflujo va a resolver frecuentemente el síntoma vocal del paciente sin la necesidad de una terapia vocal. Algunos pacientes son reticentes a plantear un tema emocional en la clínica para todo tipo de razones. Durante el curso de la terapia, sin embargo una buena relación se espera que se cree con el terapeuta que permite que las experiencias emocionales dolorosas sean expresadas. Como modo de resultado, ambos, tanto el paciente como el terapeuta ganan una nueva visión en la naturaleza del desorden vocal y el cambio del manejo puede ser discutido a medida que se aclara que la psicoterapia o asesoramiento puede ser más apropiado o fructífera. El paciente puede después ser referido a un terapeuta psicológico, consejero o un terapeuta del lenguaje o habla que pueden ser especialistas en asesoramiento.

El rol del terapeuta del habla en la voz clínica

El rol que el  terapeuta del habla juega en la voz clínica depende de la experiencia, confianza y relación de trabajo entre el terapeuta y el cirujano de la voz clínica. Pareciera que los clínicos más efectivos son aquellos que el terapeuta y cirujano tienen una relación pareja. Ambos deben respetar la otra área de experticia y sentirse seguro con preguntar al otro sobre las observaciones clínicas. A menos que ambos se sientan libres de discutir el trabajo y seguridad sobre explicar como ellos llegaron a sus decidir sus manejos particulares, hay aprendizaje multidisciplinario que puede tener lugar.

En muchas clínicas ahora el terapeuta del habla les enseña a llevar a cabo la videoestrobolaringoscopía de la laringe. Esto puede ser particularmente útil donde el clínico de la voz trabaja con otros cirujanos que no tienen acceso al equipo sofisticado necesario para el procedimiento. Siempre que la exanimación de video se lleva a cabo por el terapeuta del habla son evaluados en conjunto con un cirujano ENT para asegurar exactamente el diagnostico, parece apropiado para el terapeuta llevar a cabo una videoestroboscopía durante las sesiones de terapia de la voz, monitorear el efecto de las técnicas terapéuticas y para demostrar la naturaleza del problema del paciente.

Tal vez el rol más importante del terapeuta del habla en la voz clínica es observar los patrones de la producción vocal de pacientes a medida que cuentan su historia en la entrevista inicial. Cuando el paciente está hablando, los miembros del equipo médico van a estar observando desde sus distintas perspectivas, cómo el paciente se comunica. Habrá, por supuesto una considerable superposición. El terapeuta del habla está observando:

·       

             La dificultad de elevar o esperar la  silla de la sala o mientras camina hacia la clínica:

·         Postura habitual y sobretodo la tensión física durante el discurso

·         Los movimientos faciales(o deficiencia de ellos) y cualquier signo de regate o disartria

·         Desordenes articulatorios o fluencia.

·         Dificultades en la comprensión o expresión del lenguaje

·         Patrones habituales de respiración en reposo y en el discurso

·         Prosodia y patrones entonacionales

·       

           Patrones de la comunicación no verbal que relatan el comportamiento social/ emocional.

La observación que es realizada luego dicta las preguntas que el terapeuta pone al paciente durante la anamnesis. Por ejemplo, donde un paciente presenta una cara más bien inexpresiva , pobres movimientos articulatorios y una monotonía, ligeramente una voz hipernasal, el terapeuta va a preguntar las preguntas que van a ayudar a diferenciar a los pacientes que sufren de Parkinson u otro desorden neurológico, desde aquellos que tienen pérdida auditiva, paladar hendido, dientes postizos mal ajustados o problemas emocionales. El clínico cirujano va a también esperar preguntar las preguntas que ayudan a identificar cualquier factor de la enfermedad que ayuda en caso de que el paciente necesite además investigaciones o referencias a otros especialistas.

Muchos clínicos ahora les piden a los pacientes que completen un formulario de anamnesis en la visita clínica o mientras ellos están esperando para ser vistos. Aunque estas preguntas ahorran tiempo y aseguran que ninguna pregunta no estuviera sin respuesta, ellos tienen inconvenientes al menos de la revisión de los materiales o ampliada en la clínica. La forma en la cual los pacientes se presentan en clínica nos conduce a un cuestionamiento en una forma que nos proporcionará información más valiosa. Esto puede ser fácilmente perdido, si se confía en los cuestionarios, produciendo un set mental entre los clínicos. Cabe señalar que en estos días de vigilancias medico legales otra de las ventajas de que los cuestionarios son rellenados por el paciente de su propia  historia es que los hallazgos negativos se registran. Es fácil pasar por alto la documentación de los hallazgos negativos durante una entrevista multidisciplinariamente muy ocupada.

La valoración más detallada de la producción vocal del paciente es raramente posible en la clínica. También hay mucho que decir en las entrevistas del terapeuta y evaluando a los pacientes nuevos antes de designar un nombre a su voz clínica.  Por ejemplo, donde el clínico puede  considerar en la tarde, los pacientes lo pueden ver en la mañana. Esto nos permite para la grabación de la voz, fonetogramas, Laringografía espectrografía, estudios del flujo del aire, etc. Para ser llevado a cabo así los resultados son están después disponibles para el resto del equipo clínico de la tarde. El terapeuta del discurso puede llevar a cabo estas pruebas mientras la clínica está funcionando, pero las desventajas son que él o ella no estén disponibles para la examinación inicial de algún paciente mientras los otros son evaluados. Este problema puede superar si un técnico voluntario fuera entrenado para llevar a cabo la valoración de los procedimientos y revaloración para el seguimiento de los pacientes. Desafortunadamente, la voz clínica requiere extra documento de trabajo y usualmente cae en el terapeuta del lenguaje que lleve a cabo la organización general, ej. Mantenerse al día con la lista de las fechas clínicas con todos los datos relevantes, junto con los diagnósticos y planes de manejo, mientras el cirujano esta en general responsabilizado de escribir las notas medicas y completar los formularios de lista de espera, etc. La administración extra que cae en el terapeuta del discurso debe tener en cuenta por su manejo cuando planea y crea un servicio clínico de la voz. Alternativamente, la gestión ambulatoria puede ser capaz de organizar un personal auxiliar adecuado en algunos hospitales de confianza. (Ver introducción)

Manejo general de la disfonía

Hasta aquí hemos discutido los principios generales relatando la voz del paciente en un ajuste clínico. Mas tarde o más pronto, la fase de valoración ha terminado (o al menos en marcha) y el manejo de la práctica del paciente se vuelve el foco principal de atención. La naturaleza del equipo multidisciplinario de la voz clínica facilita un manejo flexible del paciente quien puede ser visto por uno o varios de los médicos, en serie o de forma simultánea, por ejemplo:

1.       Donde el personal clínico de la voz incluye un osteópata o fisioterapeuta quien es especializa en la terapia manipulativa, los pacientes reciben manipulación antes o simultáneamente con la terapia del habla. La manipulación laríngea esta designada para articular la laringe de manera conjunta, músculos y tejidos blandos adyacentes (ver capítulo 6), y es particularmente efectivo en la liberación de tensión asociada con los desordenes de la voz. Mientras muchos pacientes liberan la tensión con un simple masaje al cuello y área de los hombros, otros van a requerir manipulación laríngea específica antes que sean capaces de hacer el mejor de las técnicas vocales. La manipulación nos permite el desarrollo de conciencia kinestesica de la utilización adecuada de los músculos, que pueden después ser reforzados por ejercicios vocales.

2.       El mismo escenario ocurre cuando los cantantes descubren nuevas maneras de desarrollar sus rangos vocales, su calidad vocal o resonancia a través de los ejercicios de terapia del discurso, pero puede beneficiar desde la ayuda de un profesor de canto en orden de aplicar estos descubrimientos a las técnicas de canto.

3.       Los beneficios de la intervención quirúrgica puede ser mejorado cuando la terapia vocal y/o manipulación es llevado a cabo antes y después de la cirugía. Los tratamientos médicos de cualquier condición concomitante va a necesitar ser llevado a cabo y monitoreado al mismo tiempo con las modalidades de trabajo descritas anteriormente.

Elección terapéutica: grupal versus individual

Tradicionalmente, la mayoría de los terapeutas del lenguaje y del discurso consideran que el trabajo vocal debe ser individual a medida que el paciente lo necesite y en trabajo grupal fue mejor reservado para sesiones de higiene vocal y tópicos más generales como relajación. Las ventajas de trabajar con pacientes individualmente es fácil de ver:

1.       El paciente y el terapeuta son capaces de construir una buena relación de trabajo que puede ser un mejor factor en el éxito o fracaso de la terapia.

2.       El terapeuta puede responder inmediatamente a los efectos de las técnicas en particular en la voz de los pacientes, tratando nuevas o incorporando otras en el régimen de la terapia.

3.       Hay espacio para tratar las deficiencias de los problemas de comprensión o emocionales de los pacientes que se plantean en el curso de la terapia.

Recientemente, sin embargo, el concepto ha sido un desafío y muchos terapeutas han aplicado el trabajo vocal en grupos. El cambio en la práctica podría tener que ver con el creciente número de referencias y presión sobre el procedimiento de los terapeutas para que sea rentable el manejo de paquetes que eleve el máximo de números de pacientes. También refleja un cambio en la actitud lejos del concepto de que el desorden vocal es específico a un individuo hacia la idea de que los principios de la evidencia del uso de la voz es universal y aplicable a todos. Mirando esté punto de vista, el grupo terapéutico promueve un foro excelente para introducir un numero de tópicos. Esto incluye:

1.       Producción normal de la voz V7s el desarrollo de una patología vocal

2.       Higiene vocal

3.       Factores históricos

4.       Corrección postural y ejercicios de relajación

5.       Ejercicios de respiración y coordinación fono respiratoria.

6.       Estructura de las técnicas vocales (por ejemplo método acentual, Pahn´s nasalización, Ejercicios masticatorios de Froeschl)

7.       Psicosomáticos

La discusión de los factores de la anamnesis promueve a los pacientes la oportunidad de hacer preguntas de su estado de salud general o síntomas específicos. Mientras la situación de grupo puede hacer esto desalentador para algunos, hay pacientes que solo van a explorar áreas de preocupación ya que otros tienen el coraje de hacerlo. Muchos pacientes reportan que se sienten menos solos con sus problemas vocales después de hablar con otro miembro del grupo. Los pacientes también reportan sentimientos menos inhibitorios sobre tratar los ejercicios vocales al unísono con los demás.

Donde el terapeuta del habla y lenguaje al funcionamiento del grupo ha sido entrenado en el asesoramiento, o donde ha entrenado psicoterapia o psicólogos pueden ser incluidos, es muy valioso discutir la manera en el cual los problemas emocionales pueden desarrollarse con el desarrollo de los problemas vocales. A pesar de que los tópicos psicosomáticos y emocionales deben ser manejados cuidadosamente, los pacientes por lo general reportan que el trabajo en estas aéreas es fascinante, gratificante y útil (ver capítulo 9)

Usualmente todo el grupo de trabajo trabaja hacia una técnica en particular de terapia. Sin embargo, hay ocasiones en que algunos miembros deberían ser beneficiados más en otra técnica. Dentro de los límites, el grupo va a tolerar y estar interesado en la selección de técnicas que le convienen a los individuos del grupo. Es prudente, sin embargo, sugerir que todo el grupo lo intente, ya que frecuentemente se encuentra en más amplio valor que el terapeuta ha realizado. La introducción de diferentes técnicas también ha promovido además oportunidades de extender el trabajo de retroalimentación a través de todo el grupo.

Aunque el terapeuta y los miembros del grupo empiezan la sección con miedo y temor, es increíble cuán rápido la ansiedad desaparece y se vuelve positiva, tranquiliza las relaciones que son estabilizadas. Incluso la dificultad de los pacientes puede ser beneficiario para el grupo, ya que otros miembros del grupo proporcionan apoyo y una retroalimentación constructiva, además de que ya lo promueve el terapeuta.

Selección y planificación de un grupo

Es importante seleccionar los pacientes muy cuidadosamente de un grupo para asegurar que tienen la mejor opción de recibir la terapia apropiada sin un stress indebido o vergüenza. También es importante para el terapeuta ya que puede manejar al grupo efectivamente y entregar cuidado al nivel correcto. Lo siguiente son principios útiles a tener en cuenta, pero cada terapeuta debe ser libre de hacer su propio criterio basado en la experiencia.

1.       Es sugerido que el numero debe ser limitado a 4 o 6 si solo uno de los terapeutas  lleva al grupo, o si el ayudante está es totalmente inexperto, por ejemplo, un estudiante nuevo. También es prudente en el caso de elegir un grupo homogéneo de pacientes, tal como aquellos con paresias de cuerdas vocales o disfonías espasmódicas.

2.       Donde dos terapeutas experimentados pueden trabajar juntos, el grupo va a incluir entre ocho y diez pacientes sufriendo categorías más amplias de disfonía, tal como nódulos vocales, edema de Reinke o disfonía hiperkinética.

3.       La sesión de grupo a veces tarda aproximadamente dos a tres horas, y las sesiones se extienden sobre 6-8 semanas, dependiendo de la si la evaluación se incluirá y si la cantidad de trabajo es cubierto. Una pausa para refrescarse es importante tanto como para el descanso como para la socialización.

4.       Se debe tener mucho cuidado si los pacientes con diferentes grados de disfonía son incluidos en el mismo grupo. A pesar de que es mejor incluir pacientes que suenan ásperamente similar, los pacientes disfónicos más severos pueden ser mezclados con un grupo menos grave, siempre hay varios de ellos. Un paciente gravemente ronco en un leve a moderadamente ronco puede sentirse marginalizado.

5.       Es esencial conocer y evaluar cada paciente antes de comenzar el grupo para asegurar que ningún paciente que distorsiona gravemente o disruptivamente es incluido que podría destruir la cohesión del grupo y crear ansiedad por los terapeutas.

6.       Siempre que sea posible, es útil evaluar a los pacientes antes que al grupo, como, una vez que la sesión de grupo comenzó, la evaluación consume mucho tiempo y es disruptivo para la terapia. Sin embargo, las limitaciones de tiempo a veces hacen a veces grupos de evaluación pre práctico. Cuando sea el caso, la evaluación es mejor llevada a cabo también en la segunda sesión, o en la siguiente parte de la primera sesión, para permitir al paciente el tiempo para que se relaje en el grupo. La evaluación debe ser en las bases individuales, con un terapeuta tomando paciente de un grupo mientras otro continúa trabajando con el resto del grupo.

7.       Es muy importante que los pacientes comprendan que debe tomar responsabilidad de su tratamiento atendiendo regularmente y practicando el trabajo dado. Necesita hacerse claro el trabajo del terapeuta ya que debe promover información, educación, apoyo y ejercicios de la voz para ayudar a los pacientes a cambiar la producción de su voz. No es posible realizar curas milagrosas. Un esquema claro de trabajo que debe ser cubierto en el curso puede ser dado a los pacientes antes de empezar la fecha o durante la primera sesión. Es importante promover hojas de trabajo o lo mejor de todo, una cinta de la práctica en la casa en cada sesión.

8.       Al final del curso, se les puede dar a los pacientes para que reciban un grupo de consulta de seguimiento. El seguimiento a veces toma lugar un tiempo después, después de un periodo de revisión de práctica y consolidación. El periodo de revisión es flexible, y puede ser dondequiera entre seis semanas y tres meses, aunque la experiencia sugiere seis a ocho semanas es más efectivo. Por tres meses, la práctica es probable que sea dejada y la vida del paciente ha pasado. Como resultado a menudo no acuden a las citas, por que olvidan o tal vez porque se han mejorado y sienten que las citas ya no son necesarias. Si aun tienen problemas, ya las deficiencias pueden reducir la motivación, dejando a los pacientes sintiéndose depresivos sobre la efectividad de la terapia y menos inclinado a tratar un acercamiento diferente.

Es importante darle al paciente una idea clara de qué puede lograr por las reuniones en las sesiones y tranquilizarlos de que las decisiones además de su manejo, evaluación e intervención van a realizarse a tiempo. También es prudente asegurar que el seguimiento de la voz clínica por el equipo ENT se organiza al final del curso o después del seguimiento de la sesión.

Ventajas del trabajo en grupo

1.     

         Los pacientes aprenden del otro y promueven a los otros un apoyo continuo. Este último es especialmente valorable para aquellos que se sienten aislados y solos.

2.       La presión grupal persuade a los pacientes a practicar mucho más que lo que hacen usualmente en la terapia individual.

3.       Los pacientes a menudo escuchan su cambio vocal mejor uno o en el otro de lo que pueden en sí mismos. Estos actos como una excelente aumento de la motivación.

4.       Los pacientes que normalmente culpan su falla al progreso en la técnica, el terapeuta encuentra que es más difícil de hacer cuando otros alrededor de él están respondiendo bien.

5.       Los grupos pueden ser enormemente divertidos y mantener a los pacientes motivados y atendiendo regularmente.

6.       A los pacientes a veces les puede resultar muy difícil, por ejemplo, aquellos que constantemente le preguntan al terapeuta, aquellos que tienen dificultades de aferrarse al trabajo, o quienes generalmente buscan atención. Siempre que el terapeuta maneja la situación cuidadosamente, los pacientes pueden ser más beneficiados en un grupo que en una terapia individual ya que la situación de grupo promueve una estructura y un sistema de retroalimentación que puede promover una mayor tranquilidad y seguridad.

7.       Los pacientes que no asisten a terapia no hacen perder el tiempo del terapeuta.

Desventajas del trabajo en grupo

Las desventajas más importantes del trabajo en grupo son:

1.       Los pacientes que requieren atención individual o en técnicas de aprendizaje, o porque problemas 

emocionales emergen durante la sesión o en la vida diaria. Puede ser apropiado mover a estos pacientes a una terapia individual, o hacer algún tiempo antes o después de la sesión de grupo para manejar los problemas

2.       La técnica usada puede ser difícil de captar para algunos pacientes. A veces hay espacio para explorar otras técnicas en el tiempo de grupo; en otro tiempo, los pacientes necesitan ayuda individual dentro de la sesión. Esto puede ser posible cuando dos terapeutas llevan el grupo; por otra parte los consejos de cuidado y estructuración de la practica en la casa puede ser dada y revisar el progreso la próxima semana. Si todo lo demás falla, el paciente puede ser transferido a una terapia individual

3.       Los pacientes encuentran la situación de grupo difícil de llevar por una razón emocional, o porque sienten que necesitan un manejo distinto. A veces estos pacientes dejan el grupo dentro de las dos primeras semanas y bien también puede haber fallado la terapia individual. Es importante ponerse en contacto con personas que no sean asistentes para ofrecer alternativas del manejo y asegurarse de que son seguidos en la voz clínica. (o ENT clínica)

Objetivo de la terapia de la voz

Antes de considerar la técnica vocal es importante asegurarse de los objetivos del trabajo vocal. Vamos a volver brevemente a los conceptos de calidad vocal, comodidad, aguante, tono y volumen, como alguno o todos de estos son características vocales que la terapia tendrá como objetivo afectar. Durante el proceso de evaluación el terapeuta va a decidir qué aspectos de la voz del paciente necesita atender y como el trabajo debería ser estructurado. Por ejemplo el objetivo de la terapia. Estos pueden ser tanto a corto plazo y a largo plazo dependiendo del tiempo disponible para llevar a cabo el tratamiento. También debe tener en cuenta los objetivos del paciente en la próxima terapia de la voz. Por ejemplo, el principal objetivo del terapeuta puede hacer remisión a psicoterapia, mientras que el principal objetivo del paciente sea hablar sin dolor. Aquí, un plan de manejo flexible se va a necesitar que tenga en cuenta las necesidades practicas del paciente, mientras al mismo tiempo retener los objetivos a largo plazo es más probable  garantizar el éxito de la terapia. Para retomar el ejemplo anterior, el terapeuta puede graduar sus objetivos en la siguiente manera:

1.       Explicar la naturaleza del dolor vocal y su relación con el esfuerzo muscular excesivo

2.       Identificar los grupos musculares responsables del malestar.

3.       Promover ejercicios que ayuden a reducir el exceso de esfuerzo muscular y dolor durante el habla.

4.       Discutir/ aconsejar la ayuda al paciente para lograr la visión de sus síntomas y facilitar la aceptación de la ayuda psicológica.

Los objetivos de corto plazo del terapeuta a veces se relata que altera muy significativamente los aspectos de la producción vocal y a veces corresponden a los objetivos del paciente, ej. Donde el objetivo del paciente es ser capaz de hablar contra el ruido sin el deterioro de la voz, el objetivo del terapeuta puede leer:

1.       Reducir la constricción laríngea

2.       Incrementar el flujo aéreo.

3.       Sintonizar el resonador del tracto vocal para producir una resonancia brillante (aproximadamente 2.5 kHz) usando la calidad de un sonido nasal para incrementar la intensidad. La nasalización del programa de Pahn también designa alcanzar esto.

Medidas de Resultado

Cada vez es más importante para los terapeutas evaluar la efectividad de su trabajo. También es necesario decidir en el número de sesiones pos paciente que debería ofrecer antes de investigar a aquellos que no mejoran. El tiempo límite de mejora puede solo ser decidido por un terapeuta individual basado en su conocimiento del caso de cada paciente. Sin embargo, la mayoría está de acuerdo de que si el paciente falla a la respuesta después de dos (o tres) sesiones, el terapeuta debería tratar otra técnica de alternativa o rechequear el caso.

Es importante elegir las medidas que no solo calificaran el resultado de la terapia pero también adaptaran las necesidades individuales del paciente. El mejor curso parece ser una combinación de las medidas perceptuales e instrumentales tomados antes y después del tratamiento.

                Las medidas de instrumentación seleccionadas dependen en gran parte en que está disponible para el clínico en términos de equipos. (Ej.: una grabación de un video de una exanimación laríngea, EGG, análisis espectrografica, medidas del flujo de aire, etc.) y la cantidad de tiempo disponible para la evaluación. El análisis perceptual (ej.: análisis del perfil vocal de Laver) es más fácil de llevar a cabo hoy en día ya que casi todos los clínicos tienen acceso a una grabadora. Los pacientes pueden tablear sus diferentes síntomas en una escala simple. Con sus puntajes pre y post terapia para ser comparados mostrando sus impresiones subjetivas en el resultado de la terapia.

Medidas instrumentales deben incluir:

1.       Cambios observables físicos o mecánicos a través de la laringoscopia.

2.       Cambios en medidas acústicas de la voz del paciente (análisis acústico, espectrografía, etc.)

3.       Cambios en el contacto cordal medidos a través de un electroencefalograma ( para detalles del punto 2 y 3, ver capítulo 13)

4.       Medidas derivadas del flujo del aire

Medidas perceptuales deben incluir:

1.       Percepción del paciente de varios aspectos del cambio vocal

2.       Análisis perceptivo (psicoacústico) de las grabaciones de la voz, por ejemplo el Análisis del Perfil Vocal (Laver,1980)

Debe ser recordado, sin embargo, que todas las medidas son subjetivas hasta cierto nivel e inexactitud. La voz fluctúa en calidad por muchas razones sobre un espacio corto de tiempo, opacando el panorama de lo que ha logrado o no durante la terapia. La calidad vocal puede ser afectada por cambios hormonales, cambios físicos (tales como reflujo nocturno), respuestas emocionales o combinaciones de algunos o todos mencionados antes. Las medidas de la frecuencia fundamental y aperiocidad son un tema que varía dependiendo en el algoritmo particular usado en el análisis. La evaluación subjetiva del paciente de los cambios puede afectar o ya que tienen bajo o sobre estimadas sus respuestas a la terapia, y/o ya que están ansiosos por satisfacer al terapeuta.

A la larga es importante mantener en mente los objetivos de la terapia vocal para cada paciente y evaluar si fue o no logrado. Ellos están mayormente interesados con restaurar la salud vocal, al evaluar la examinación laríngea, y la percepción de cada paciente de si los síntomas presentados fueron resueltos.

Desafortunadamente, algunos pacientes no mejoran con la terapia vocal. Las razones del fracaso pueden ser porque:

1.       El diagnostico fue inapropiado

2.       Fueron usadas técnicas de terapia inapropiadas

3.       Hay factores médicos fundamentales que no han sido dirigidas.

4.       Factores emocionales que no han sido revelados están afectando la terapia

5.       El paciente no ha comprendido el trabajo que se le ha entregado o esta desmotivado en practicarlo.

En estos casos es vital replantear los objetivos llevados a cabo en la eficacia de la terapia vocal, puede ser encontrado en el Enderby and Emerson, 1995.

Clasificación de la disfonía

Es costumbre categorizar la disfonia de acuerdo a la etiología presumida, por ejemplo, abuso o mal uso, hiperfuncional, hipofuncional o psicógena. Sin embargo, otro enfoque igualmente válido es de clasificar la disfonía mucho más específicamente dentro de patrones inapropiados de actividad dentro de los diferentes grupos de músculos laríngeos. Cuando se mira de esta manera, las condiciones consideradas previamente para ser resultado de una hipofunción puede mejorar, de hecho, llegan a ser “estados finales” de los diferentes tipos de hiperfunción. La terapia es más efectiva cuando es dirigida precisamente al grupo disfuncional de los músculos laríngeos. Justo en que es más efectivo de liberar la contractura de los músculos con manipulación que pedirle al paciente que se relaje, por lo que es más eficiente usar técnicas dirigidas a un mal uso de un musculo que más bien seguir un régimen general de ejercicios.

Recordar que la posición de las cuerdas vocales depende de la función isométrica del grupo muscular unido a los aritenoides, que es un conjunto balanceado de la musculatura del tipo de la cuerda. La posición de los aritenoides cambia para cada fonación, endureciendo algunos tipos de cuerdas y permitiendo a los músculos antagonistas que se aflojen. También hay que recordar que la suma de todos los tira en todas direcciones (vectores) y va a ser cero cuando el movimiento es completo, con independencia de la longitud final del musculo o la posición del aritenoides.

                La musculatura intrínseca solo comienza a fallar cuando una tensión constante extensa es aplicada al sistema por músculos que no están unidos a los aritenoides, por ejemplo la tensión del mecanismo cricotiroídeo. El estiramiento inapropiado y persistente de las cuerdas vocales y sus accesorios pueden reducir o remover trabajando para liberar el mecanismo cricotiroídeo. Una vez que esto ha sido realizado, la posición inapropiada de las cuerdas vocales puede ser tratada con mayor eficacia. Por ejemplo, supongamos que el musculo cricoaritenoideo posterior (CAP) está fallando al oponerse suficientemente a la tensión de la cuerda vocal. Los ejercicios de terapia pueden ser el objetivo ya sea el fortalecimiento de el CAP o reducir el estrechamiento de la cuerda vocal, abriendo la víscera del cricotiroídeo (CT). Si la tensión es removida desde la cuerda vocal, el CAP puede recuperar y balancear la relación vocal y del ligamento vocal, restaurando la fonación eficiente.

Los principios de la producción eficiente de la voz son potencialmente los mismos para todos los pacientes. Es verdad que algunos de los pacientes tienen restricciones específicas de sus habilidades de usar el mecanismo vocal, particularmente donde hay un daño permanente a la laringe y/o parálisis. Aun cuando no hay un daño aparente, al parecer ciertos pacientes están vocalmente limitados o  ya que sus tejidos parecen ser menos robustos que lo normal. Aunque estos pacientes pueden requerir ayuda para aprender como compensar efectivamente la discapacidad, el principal objetivo del terapeuta es aun restablecer la mayor eficiencia laríngea fonatoria posible para cualquier paciente.

Antes de pasar a discutir el tratamiento de la disfonía con mayor detalle, dos grupos de pacientes disfónicos cuyos problemas no van a ser discutidos con detalle deberían ser mencionados: niños con disfonía y las disfonías disartricas.

Niños con Disfonías

El tema de los desordenes vocales en niños es en general y, aparte de algunos comentarios dados antes, esta mas allá del alcance de este capítulo. Información más detallada se puede encontrar en la sección de referencia (Boone,1980; Wilson, 1987; Hodkinson, 1990; Andrews, 1991)

Los problemas de la voz en niño en gran medida caen en la categoría de mal uso y abuso vocal. Sin embargo, el diagnostico cuidadoso es esencial para excluir el papiloma, WEBS congénitas, hemangioma, estrechamiento, quiste de cuerda vocal, surcos y, aunque es muy raro en niños, cáncer. Muchos niños pueden tolerar la estroboscopía usando un laringoscopio rígido y donde las facilitaciones existen, un sistema telescópico rígido de 70° hace la exanimación más fácil para el niño. Sin embargo, inclusive hoy día, cuando todo lo demás ha fallado, aun hay situaciones raras cuando los niños requieren una exanimación bajo anestesia general para excluir una patología vocal.

Una vez que el diagnostico ha sido realizado y explicado a los padres (y al niño si es que tiene la edad suficiente), una hiperfunción vocal puede ser tratada. El acercamiento a la terapia se decide en base de que es más comúnmente apropiado para el niño y su familia. Puede implicar terapia individual, grupal o indirecta ayuda a través del consejo y apoyo de los padres. A veces una combinación de acercamientos es necesaria. La etiología de los desordenes de la voz necesita ser explorado cuidadosamente a través de la historia del caso, la observación del niño y la discusión con los padres. Los mismos factores médicos que fueron descritos por encima se aplica a los niños y necesitan ser identificados y tratados si el desorden vocal se resuelve con la terapia.

En la mayoría de los casos los factores emocionales juegan una parte importante en la etiología del desorden vocal del niño. Esto puede ser difícil de abordar como los padres prefieren enfocar su atención al problema vocal, en lugar de ver a su hijo que tiene una dificultad emocional. Elevando la posibilidad de que los problemas emocionales en el niño pueden  despertar el sentimiento de culpa y una crítica implícita de sus padres. Es prudente incluir un psicólogo, terapeuta familiar o un terapeuta del habla y del lenguaje especializado en aconsejar a los padres de los factores psicológicos que son capaces de abordar.

Aunque la terapia vocal con niños necesita que sea abordado de una manera diferente que el trabajo con adultos, el objetivo principal permanece igual y la interpretación de la exanimación laríngea va a también ser similar. Las disfonías musculo tensional y los nódulos del tercio anterior abundan entre los niños con disfonía. El mismo objetivo de la terapia y técnicas es usado para los adultos con estas condiciones, incluso si son presentados muy diferentes. Es particularmente útil enseñar a los niños que están constantemente gritando a economizar sintonizando a los “formantes de los cantantes”. Allison Bagnall ha realizado un video de mucha ayuda llamado “grite bien”, que da sugerencias practicas de cómo se puede lograr. Ella ha hecho un trabajo valioso aplicando Figuras Obligatorias de Estill para el campo de la voz patológica.

La terapia del grupo vocal puede ser útil en niños que estén con sus padres. La mayoría del entrenamiento para el oído y kinestésico se presta para la mejoría del grupo y los niños van a explorar fácilmente sus potenciales vocales en conjunto con juegos. Los padres también se observan en el grupo por eso el trabajo se lleva a cabo en el curso puede ser explicado y observado por sobre el comportamiento de los niños. Esta reunión de grupo frecuentemente promueve un mayor conocimiento de los niños, su situación de la casa, las opiniones, los temores de sus padres que por lo general se emergen durante la entrevista individual. El hecho mismo de que compartan sus experiencias como padres a veces es necesario para reducir la ansiedad permitiéndoles comenzar a explorar los sentimientos sobre sus hijos y cómo ellos se comunican. Se les puede dar consejos prácticos de cómo pueden ayudar a los niños en la casa y se pueden organizar reuniones seguidas si los padres lo desean, individualmente o de forma grupal.

Disfonías disártricas

Los problemas vocales a menudo ocurren en conjunto con la disartria, siguiente a un accidente cerebrovascular (ACV), cirugías de cabeza o como parte de un proceso degenerativo, tal como una enfermedad a la motoneurona o Parkinsonismo. El tratamiento de este problema está fuera del alcance en este capítulo ya que generalmente son parte de un panorama mucho más amplio de una perturbación del lenguaje y del habla y es raramente el foco principal de atención en la rehabilitación. Tratar con la disfonía disártrica requiere una experticia considerable en el trabajo con problemas vocales neurológicos y es probable tratar mejor con un terapeuta del lenguaje o del discurso especializado en el campo de los trastornos neurológicos. Se pueden encontrar excelentes capítulos de problemas vocales en todos los textos del libro.

La disfonía disártrica puede y debe, a pesar, ser evaluado en la voz clínica en orden para comprender la naturaleza y ampliar el problema. Idealmente, por supuesto, el trato del terapeuta debería asistir a la clínica y tomar parte del proceso de evaluación. Sin embargo, la vida es raramente ideal y cuando esto no sea posible, es esencial que el terapeuta tratante debe acceder exactamente a la información del diagnostico clínico vocal y coordinar, donde esto es apropiado.

El tratamiento de los trastornos de la voz.

Tópicos generales y ejercicios tradicionales

Postura y relajación

Tradicionalmente, la terapia vocal tiende y sigue patrones de técnicas de relajación y posturales, seguido por ejercicios de respiración, trabajo vocal y de resonancia, con un periodo final de consolidación y repaso. A medida que comenzamos a comprender la naturaleza de los patrones musculares que queremos alterar, por lo que nuestra técnica puede volverse más específica.  Esto no es para decir que no hay lugar para seguir los patrones descritos ya que hay ciertos tiempos cuando es útil realizarlos. Es más, tal vez, que los ejercicios que elegimos de nuestro repertorio sean mejor designados para hacer los cambios que queremos.

Inapropiadamente la tensión muscular es frecuentemente generada por una pobre postura. Nuestra estilo de vida sedentaria  y nuestra dependencia las maquinas tal como a los autos y computadores ha aumentado nuestros cambios de mal uso de nuestros cuerpos y permitiendo una postura pobre a ser desarrollada (ver capítulo 6).  Por lo tanto es especialmente importante que el terapeuta del lenguaje y de la voz siga ayudando al desarrollo del paciente y que concienticen de sus hábitos posturales y que les den una simple directriz para lograr y mantener la postura. Desafortunadamente, algunos pacientes pierden la flexibilidad del movimiento en la columna y son incapaces alterar su postura sin compensar en otra parte de su cuerpo, creando diferentes y a veces dificultades peores. Estos casos necesitan ser reconocidos y referidos por la evaluación de otros colegas, tal como osteópatas o fisioterapeutas, que son capaces de movilizar la columna y permiten cambios posturales. Un buen consejo y el monitoreo de pacientes después tiene un buen cambio del éxito, al igual que las técnicas mas especializadas, tal como las de Alexander, Feldenkrais o técnicas de Pilates. (La técnica de Pilates esta dirigido a la conciencia de los ejercicios del cuerpo, hacia grupos musculares específicos. Puede ser valioso al ayudar a los problemas de postural correcta del paciente  sistemáticamente fortalecimiento los grupos musculares débiles mientras los grupos persistentemente los grupos hipertónicos son relajados y alargados. Los ejercicios se realizan principalmente después de estar acostado sobre pedestales diseñados especialmente. Hay muy poco en la literatura que relata esta técnica, pero más información de donde buscar ayuda puede ser encontrada en la sección de Direcciones Útiles al final de este capítulo.)

Una corta hoja de cálculo de ejercicios útiles puede ser dada a los pacientes para que trabajen es dada en el Apéndice 7.1.

Trabajando en ambos: postura y relajación, requiere que el paciente desarrolle sus habilidades propioceptivas permitiendo que afine las sensaciones físicas que pueden ser utilizadas después para desarrollar el sistema de monitoreo. La habilidad de auto monitoreo va a permitir una autocorrección necesaria para alterar la postura pobre y disminuir la tensión muscular. Algunas ideas prácticas para ayudar al paciente van a desarrollar las habilidades que aparecen en el Apéndice 7.1.

Relajación, Palpación y Manipulación

Los pacientes a menudo esfuerzan inapropiadamente y/o excesivamente la musculatura en el discurso convencional. Esto se puede fácilmente observar mirando la actividad de su cara o cuellos junto con los movimientos generales de cuerpo y cuello.  Sin tocar al paciente, de todos modos, es menos fácil distinguir entre una conversación de estilo enérgicamente y excesiva tensión muscular. Hasta los terapeutas relativamente recientes del discurso han tendido a ser reticente sobre tocar al paciente. Esto es en gran parte porque su entrenamiento no incluye una guía de qué palpar, cómo debe ser hecho o qué hacer con los dedos. Además de los factores de la relación  natural entre el terapeuta y el paciente. El asesoramiento puede a menudo convertirse en parte del trabajo del terapeuta. Cuando lo hace, la manera en la cual el tacto es interpretado puede ser alterado, dejando al paciente y al terapeuta vulnerable. En el pasado, por eso la evaluación de la tensión tendía a ser descrito solo de la observación gruesa. Similarmente, el trabajo de la relajación más concentrada en movimientos de cabeza y cuello, apretando y liberando diferentes grupos musculares y técnicas de imágenes y biofeedback que inducen relajación física global y mental. Aunque estos ejercicios son aun útiles, la palpación y manipulación promueve una manera más directa y efectiva de  evaluar y liberar los músculos tensos.

Sorprendentemente poca investigación parece ser llevada a cabo en los efectos de la palpación y manipulación laríngea, a pesar de  las buenas evidencias clínicas de su valor. Con guía y práctica no es difícil para los terapeutas del lenguaje y del discurso aprender a identificar las diferencias de los tonos musculares y localizar las aéreas de habitual hiperfunción. Aprender habilidades palpatorias de la experiencia de osteópatas o fisioterapeutas es invaluable y permite a los terapeutas una comprensión más clara de los límites profesionales. Aunque es apropiado que la palpación se convierte en una parte de la evaluación y tratamiento, es esencial que el terapeuta del lenguaje y discurso identifiquen sus limitaciones y cuándo buscar ayuda a expertos de colegas capacitados. Por ejemplo, hay grandes diferencias entre reducir la correa de tensión muscular por un suave masaje y manipulación del cricoaritenoídeo posterior debajo de la laringe. 

Este último no se debería intentar sin entrenamiento cuidadoso y supervisión de un experto. En la actualidad hay relativamente pocos osteópatas o fisioterapeutas que han explicado las habilidades de la manipulación de la laringe, y esto hace además un entrenamiento y repasa la dificultad de adquirir. Sin embargo, se puede ganar buena experiencia haciendo la palpación una parte regular del procedimiento de la evaluación, solo con un estudio cuidadoso de la anatomía y fisiología relevante.

Un protocolo de evaluación palpatoria fue designada para los terapeutas del lenguaje y del discurso, es promovido en el Apéndice 7.2 de este capítulo, y algunas sugerencias de tratamiento son discutidas mas tarde en este capítulo. Se cubre todo el capítulo con mayor detalle en el capítulo 6.

Respiración

Respirar o no respirar? Tradicionalmente la terapia vocal ha sido basada en la premisa de que los trastornos vocales resultan en gran medida como un defecto en los patrones de la respiración. La terapia vocal, por lo tanto, ha tendido a focalizarse en los ejercicios de la respiración destinadas a mejorar estos patrones defectuosos. Existe mucha controversia hoy en dia sobre el rol de la respiración en la terapia vocal. Algunas autoridades sientes que es innecesario el trabajo de la respiración sobre todo. La verdad por lo general se encuentra en alguna parte entre los dos extremos, así ambos van a sentir “Si ajustas las cuerdas vocales correctamente la respiración va a cuidar de sí misma” va a ser no más ni menos correcto que aquellos que dicen “Si ajustas bien la respiración la voz va a cuidar de sí misma”. Parece razonable entonces:

1.      Examinar toda la respiración en la producción de la voz desde los primeros principios y decidir si es un trabajo en la respiración, mejorar la producción de la voz (ver capitulo 4)

2.      Si la decisión “si”, cual ejercicios es probable que sea el más efectivo? (si es “no” se necesita solo un pequeño párrafo)

Nadie puede negar que la respiración es importante en la producción vocal, ya que es generalmente reconocido como el iniciador de la vibración cordal. Si la laringe es removida de una persona recién fallecida y se inyecta aire cálido y húmedo a través de la glotis en un tipo adecuado, la vibración cordal se inicia. Esta vibración va a ser sostenida por la duración del flujo de aire. Es verdad que solo una base “falsa” es posible sin el control de la corriente de aire normal promovida por los ajustes de la cuerda vocal y la presencia de los resonadores supragloticos. Sin embargo, aunque la laringe recién removida puede ser manipulada de todas las formas posibles, sin flujo de aire nunca va a lograr sonido, primitivo o de otra manera.

                Parecería entonces, que la fonación y el flujo de aire permanecen inextricablemente vinculados entre sí. Por lo tanto es lógico suponer que si alteramos uno, el otro también se va a ver alterado, así como la relación entre ellos ha cambiado. La relación inversa entre la velocidad del flujo del aire y la resistencia creada por las cuerdas vocales es mejor comprendida. Además como Titze (1994) nota: “variando la continuidad de la glotis (mayor cercanía para presiones altas y menor cierre para presiones menores) el sistema pulmonar puede regular el flujo de aire para ser más constante. Esta regulación, que es realizado automáticamente por el sistema nervioso, se aplica tanto a la inspiración y espiración. El mensaje importante es que la acción laríngea y torácica no es independiente. Hay reflejos que los vinculan como una unidad funcional.

Durante el resto de la respiración, la inspiración y espiración son usualmente percibidas siendo aproximadamente igual en duración, aunque las evidencias recientes sugieren que la espiración dura un poco más. Si hay poca necesidad de intercambio de dióxido de carbono a oxigeno, esto es seguido por lo que se percibe una corta pausa antes de que el ciclo comience de nuevo. Sin embargo, tan pronto como el mecanismo es usado para el lenguaje o el canto, la relación entre la inspiración y la expiración cambia dramáticamente a aproximadamente 1:8 en el habla con, con la espiración controlada para tardar aproximadamente ocho tiempos más que la inspiración. Este cambio crea un problema para el sistema respiratorio como el volumen corriente ya no se movía dentro y fuera al mismo ritmo. El ritmo del flujo inspiratorio no es mucho mayor que el flujo espiratorio y como resultado el sistema motor que regulan la respiración tiene que ser reorganizada a fin de mantener el intercambio gaseoso eficiente. El aumento de la tasa de inspiración significa que es esencial para mantener las vías respiratorias libres de cualquier constricción, por lo que las cuerdas vocales se abren (abducen) extensamente, aunque, aun así, es aun común escuchar turbulencias en la inspiración rápida.

Una descripción de la respiración y como toma lugar puede ser encontrado en el capítulo 4 y también en Proctor(1980) y, más reciente, Hixon (Hoit y Hixon,1991). Es más importante desde el punto de vista del manejo clínico hacer la pregunta: “es esa la manera correcta de respirar?” y si así es, cual es? “Los estudios de Hixon parecen mostrar que la gente usa un número habitual de patrones respiratorios diferentes y ya que no caen muertos al instante, cada uno tiene éxito en el logro de el principal objetivo de mantener un buen intercambio gaseoso. Sin embargo, la observación de bebes pequeños sugiere que, inicialmente al menos, los movimientos diafragmáticos forman el mayor componente de la inspiración. La mayoría de las autoridades continúan viendo al diafragma como mayor musculo de la inspiración en adultos.

Mientras esto no quiere decir que la respiración diafragmática puede ser considerada como la manera correcta de respirar, puede ser posiblemente considerada de ser una manera económica de respirar, por ejemplo, economizar el esfuerzo muscular. La respiración abdominal requiere desplazamiento de tejidos blandos, mientras la respiración de pecho alto o clavicular se consigue mediante la alteración de la forma de una caja o sea semi rígida. El primero también produce un mayor cambio en el volumen pulmonar que el segundo. (Ver capítulo 4)

Claramente, siempre que los patrones de la respiración usados sean igual a los demandados sobre ella, probablemente no importará qué tipo sea usado. Si, sin embargo, no hay pruebas de que el individuo no esta cumpliendo los requerimientos, es importante considerar si alternar el patrón podría mejorar la efectividad.

¿Qué altera los patrones de respiración?

Los factores más comunes que afectan los patrones de respiración habitual son la condición del pecho como asma o une enfermedad crónica obstructiva de las vías respiratorias, que reduce la capacidad vital o la conformidad de los pulmones. La problemas de la vía aérea superior, por ejemplo; bloqueo nasal, también pueden afectar los patrones respiratorios.

La postura puede afectar la respiración en un numero de formas (ver capitulo 6). Un aspecto en particular es que a menudo pasado por alto el efecto de tener la musculatura abdominal firmemente sostenida. Por ejemplo, bailarines, atletas y gimnastas, entre otros, han aprendido a mantener la firmeza de la musculatura abdominal en orden para proteger la parte baja de la espalda o para verse delgado. Como resultado, ellos tienen dificultad al relajar la musculatura abdominal con el fin de hacer espacio para el contenido abdominal, desplazados por el descenso del diafragma. Los efectos posturales del embarazo en conjunto con la reducción del espacio abdominal tienden a alterar la respiración una respiración de patrones de pecho superior en las mujeres.

Es importante también considerar las tendencias emocionales del paciente. Aquellos que tienen altos niveles de ansiedad o ira van a tender a bloquear el abdomen y restringir su respiración. Estos estados emocionales involucran una secreción de adrenalina. La adrenalina incrementa el tipo de respiración y adhiere la musculatura accesoria (pecho superior y área clavicular) a los patrones abdominales normales en preparación para los requerimientos respiratorios de “lucha o escape”.  También desvía el flujo sanguíneo a los músculos e incrementa el tono en reposo. Aunque no hay mucha literatura relatando los efectos de los estados emocionales habituales  a los cambios de largo plazo en los patrones respiratorios, esta más documentado en la literatura psicosomática que l a ansiedad y la hostilidad/ira tienen serios efectos sobre los tejidos del cuerpo y la salud en general.

Finalmente, las investigaciones de Hixon sugieren que gente con diferentes tipos de cuerpo van a tender a adoptar diferentes patrones respiratorios, los endomorfos confían más en la respiración abdominal y los ectomorfos tienden hacia una respiración de pecho.

Dado que una respiración abdominal parece ser natural y económica del esfuerzo muscular, parece lógico fomentar a los pacientes a que la adopten.  Cuando lo hacen, es probable que reduzcan la tensión muscular  innecesaria de los músculos accesorios de la respiración, como los hombros, el cuello y los músculos de suspensión de la laringe. Las mejoras en el control del flujo de aire y la presión subglótica tienden a reducir la hiperaducción, que se asocia con lo que Johan Sundberg describe como "la fonación presionada". Sundberg además refiere que “la fonación eficiente sin hiperaducción” como “fonación soplada”. Estos términos parecen ser útiles y apropiados como describen calidad perceptual de los eventos físicos extremadamente buenos.

¿Cómo puede mejorar los patrones respiratorios?

Alterando los patrones respiratorios al menos es poco probable que mejore la fonación. La mejoría es la combinación del flujo de aire y la coordinación del cierre de las cuerdas vocales con suavidad, que parece reducir la hiperaducción y constricción, restaurando la salud de las cuerdas vocales y la fonación eficiente. Clínicamente los objetivos son:

1.       Mejorar al paciente la conciencia de sus patrones respiratorios

2.       Estabilizar la respiración abdominal al menos

3.       Coordinar los sonidos insonoros con una exhalación abdominal

4.       Coordinar la respiración y voz con palabras simples, frases u oraciones

5.       Coordinar la fonación con exhalación abdominal

6.       Desarrollar el control sobre la musculatura abdominal y el volumen vocal

Otro ejercicio que mejora el balance resonancia, modifica la posición de la lengua e incrementa el rango vocal, puede ser fácilmente incorporado en el esquema general esbozada bajo la condición de respiración abdominal en una conversación.

En el trabajo de conciencia, podemos acercarnos a través de la observación, escuchando y sintiendo. Lo más fácil para comenzar quizás es mirando.

Observando

Los pacientes se pueden mirar en un espejo o mirar hacia abajo al pecho/torso y observar los movimientos que ocurren en la respiración. Si el paciente está trabajando en un grupo es más fácil parearlos así cada uno puede observar el patrón respiratorio del otro. Lo siguiente son observaciones útiles:

1.       Que movimientos ocurren en su pecho cuando está respirando?

2.       ¿Qué movimiento ocurren en su abdomen bajo (barriga) cuando inspira?

3.       ¿Que hace su pecho cuando espira?

4.       ¿Qué hace su barriga cuando espira?

5.       ¿Cómo se mueve su pecho cuando habla?

6.       ¿Cómo se mueve su barriga cuando habla?

7.       ¿Qué movimientos ve cuando toma una respiración fuerte? (esta respiración es como un grito en silencio)

8.       Cuando está en respirando en reposo, ¿cual es más largo, la inspiración o la espiración, o son iguales?

9.       Cuando habla, ¿Habla en la inspiración o en la espiración? 0

   .   ¿Qué pasa con la longitud de la inspiración y la espiración cuando habla?

La respuesta a estas preguntas parecen obvias, pero es impresionantes cuantas personas nunca han pensado nada de su proceso respiratorio. Están menos preocupados de lo que pasa con su respiración cuando habla. Es muy importante para el paciente desarrollar habilidades observacionales durante el tratamiento, ya que es todo lo que tendrán al alcance para monitorear cambios en el día a día cuando no hallan terapeutas recordándole qué debe ocurrir.

Escucha

Desarrollar la sensibilización auditiva es esencial para trabajar con los pacientes de trastornos de la voz. Es extremadamente difícil alterar la calidad vocal cuando los pacientes están completamente incapaces de escuchar sus cambios vocales que ocurren durante los ejercicios vocales y juego vocal. Desarrollar habilidades auditivas para la voz se va a discutir después, pero el trabajo comienza cuando se ocupa de la respiración.

Los siguientes ejercicios y preguntas son útiles para dejar al paciente pensando.

1.       Cubra sus oídos y respire por su boca- escuche la respiración y note cual es más fuerte, la inspiración o la espiración.

2.       Respire en reposo por su nariz. ¿Es más silenciosa, fuerte o lo mismo que con la boca? ¿Puede pensar en la razón de su hallazgo?

3.       Escuche su habla. ¿Puede escuchar su respiración?

4.       Escuche otro discurso. ¿Escucha la respiración?

5.       ¿Puede pensar en la razón de que algunas personas respiración ruidosamente y otros no?

¿Cómo se pueden mejorar los patrones respiratorios?

Solo alterando el patrón respiratorio en reposo, no es probable que mejore la fonación.  Es la combinación del perfeccionamiento de la corriente de aire y de la coordinación de ésta con el cierre suave de las cuerdas vocales que parece reducir la hiperaducción y constricción vocal, restaurando la salud de las cuerdas vocales y la eficiencia de la fonación.  Clínicamente, los objetivos son:

-          Mejorar la conciencia del paciente de su patrón respiratorio

-          Establecer una respiración abdominal fácil en reposo

-          Coordinar los sonidos mudos con la exhalación abdominal

-          Coordinar la fonación con la exhalación abdominal

-          Coordinar la respiración y la voz con palabras simples, frases y oraciones

-          Desarrollar un control sobre la musculatura abdominal para apoyar la tensión y el volumen vocal

Otros ejercicios que mejoran el balanceo de la resonancia, cambiar la lengua de posición e incrementar el rango vocal pueden ser fácilmente incorporados en el esquema general esbozado sobre la condición de la respiración abdominal en un discurso conversacional. 

Trabajar la conciencia, puede ser provechoso mirando, escuchando y sintiendo.  Lo más fácil es comenzar quizás, mirando. 

Mirar:

Los pacientes pueden verse en un espejo o simplemente mirar hacia abajo su pecho o el área torácica y observar los movimientos que ocurren durante la respiración.  Si los pacientes están trabajando en grupo es más fácil emparejarlos, para que cada uno observe el patrón respiratorio del otro.  Las siguientes son observaciones útiles:

1.       ¿Qué movimientos ocurren en su pecho cuando inspira?

2.       ¿Qué movimientos ocurren en su abdomen bajo (guata) cuando inspira?

3.       ¿Qué pasa con su pecho cuando usted espira?

4.       ¿Qué pasa con su guata cuando usted espira?

5.       ¿Cómo se mueve su pecho cuando usted habla?

6.       ¿Cómo se mueve su guata cuando usted habla?

7.       ¿Qué movimientos observa usted cuando inspira bruscamente (es como un jadeo tranquilo)?

8.       Cuando usted está respirando en reposo, ¿Qué es más largo, la inspiración o la espiración, o ambas son iguales?

9.       Cuando usted habla, ¿lo hace con la inspiración o con la espiración?

10.   ¿Qué pasa con la longitud de la respiración en una espiración cuando usted habla?

Las respuestas a estas preguntas parecen obvias, pero es increíble como la gente puede nunca haber tenido algún tipo de enseñanza respecto del proceso de respiración.  Ellos incluso están menos conscientes de lo que sucede con su respiración cuando hablan.  Esto es muy importante para los pacientes que desarrollan habilidades observacionales durante la terapia, ya que desarrollan una habilidad que cambia su vida diaria y no necesitan al terapeuta recordándoles lo que deben hacer. 

Escuchar:

El desarrollo de la consciencia auditiva es esencial cuando trabajamos con pacientes con desórdenes en la voz.  Es extremadamente dificultoso cambiar la calidad vocal cuando los pacientes están totalmente incapacitados para escuchar los cambios vocales que ocurren durante los ejercicios y juegos vocales.  El desarrollo de  las habilidades auditivas para la voz serán discutidas más adelante, pero el trabajo comienza tratándolo con la respiración.

Los siguientes ejercicios y preguntas son útiles para conseguir reflexión en los pacientes.

a.       Cubre tus orejas y respira con tu boca – escucha la respiración y nota ¿qué es más largo, la inspiración o la espiración?

b.      Respira por la nariz en reposo. ¿Es más tranquilo, más fuerte o igual que la respiración por la boca? ¿Puedes pensar en la razón de tus conclusiones?

c.       Escúchate hablar.  ¿Puedes escuchar tu respiración?

d.      Escucha a otros hablar.  ¿Puedes escuchar sus respiraciones?

e.      ¿Puedes pensar en cualquier razón de por qué algunas personas respiran ruidosamente mientras otros no lo hacen?

f.        ¿Puedes pensar en  cualquier  cosa que podría afectar en cuán ruidosa es tu respiración?

g.       Cubre tus orejas e inspira por la boca.  ¿Puedes respirar tan tranquilamente que ni tú puedas escucharte?

[u1] Sentir (retroalimentación kinestésica):

Sentir, es lejos el elemento más importante en la terapia de la voz  que es usualmente reconocido.  Aunque la mayoría de los terapeutas considerarían la retroalimentación kinestésica como importante, pareciera ser relativamente un pequeño trabajo práctico que se les entrega a los pacientes para mejorar sus habilidades kinestésicas.  Desafortunadamente, muchos de nuestros pacientes parecieran tener poca conciencia del estado de sus cuerpos, nunca la conciencia mental del estado de la tensión muscular.

Sin embargo, si la reeducación vocal es satisfactoria, cuando los pacientes necesiten desarrollar la habilidad de toma de conciencia, de si están produciendo su voz bien o están retornando a sus antiguos hábitos.  Sin recordatorios externos desde los terapeutas y la tecnología (ejemplo: laringografía) las únicas modalidades que quedan son escuchar, mirar y sentir.  Esto es interesante en pacientes que usan un vocabulario variado para describir las sensaciones asociadas con su desorden vocal, que lo hacen mejor que cuando simplemente describían su voz como “ronca”.

Para aprender a desarrollar las sensaciones como habilidades, es quizás mejor introducirlas en combinación con la observación.   Si el paciente ya ha estado trabajando en la postura y relajación, entonces existen conceptos que ya debería tener introducidos.  Si no es así, sería útil sería bueno adaptar algunas ideas del “apéndice 7.1” para desarrollar conductas kinestésicas generales antes de aplicar estas ideas a la respiración. 

Cuando trabajamos en el patrón respiratorio, se le pide al paciente que ponga una de sus manos en su abdomen bajo y otra en la parte alta de su pecho, así ellos pueden ver y sentir el patrón respiratorio en reposo y en el discurso y describirlas.  Una vez que el paciente ha identificado su patrón habitual ellos pueden tratar de alterarlo hacia otro patrón objetivo.  Es de ayuda alternarse entre los dos patrones, para ver y sentir como los movimientos cambian.  Una vez que el patrón objetivo está establecido, el paciente repite los ejercicios con sus ojos cerrados para evitar información extra y enfocarse en las sensaciones.  Los cantantes y los bailarines son particularmente buenos en este tipo de monitorizaciones, lo que hace que con mayor razón respondan muy bien a la terapia.  Con una pequeña enseñanza práctica, la mayoría de los pacientes pueden comenzar a sentir los leves cambios de la presión contra sus manos mientras toman conciencia de sus inspiraciones y espiraciones.   Esto puede ser también descrito por las sensaciones en el estómago/abdomen de la baja presión en la inspiración, el sentir cómo el contenido abdominal se desplaza, o alternativamente la presión en la parte superior del pecho cuando producen una espiración en la parte alta del pecho.  Pedirles que describan lo que sienten.  Tal vez sea necesario darles algunas sugerencias al principio hasta que se hagan la idea y hablen de las sensaciones físicas. 

Una vez que la respiración abdominal ha sido establecida en la sesión clínica y el paciente puede reproducirlo adecuadamente, ellos pueden comenzar a tomar conciencia de sí mismos durante todos los días de sus vidas.  Los mejores momentos pueden ser en la micro o en el metro, mientras están esperando para alguna entrevista, en las propagandas de televisión, es decir, en cualquier momento “muerto”  del día cuando tengan un minuto para pensar: ¿cómo estoy respirando? Y ¿puedo corregirlo?  Pequeñas y habituales es mejor que horas de prácticas una vez por semana.  Algunos pacientes se lo enseñan a sus parejas e hijos.  Esta no es la mejor manera de estar seguro si han sido adquiridos los conocimientos que se le han enseñado, como el terapeuta lo sabe. 

Todo esto suena como si tomara seis sesiones de terapia, pero  sorpresivamente esto es satisfactoriamente acompañado en la primera sesión junto con la coordinación de la respiración y la fonación…

El rol de los músculos abdominales

Los músculos abdominales más accesibles involucrados en el control de la espiración son los rectos del abdomen y los oblicuos internos y externos.  Estos músculos están relacionados con la respiración, y pueden ser reclutados para asistir el asenso del diafragma y el descenso de la parrilla costal, actuando como un pistón.  Esto lo hacen cambiando el contenido superior abdominal bajo la relajación del diafragma, esto incrementando la presión intratorácica y acelerando la salida de flujo de aire. 

En términos prácticos, los pacientes primero necesitan aprender donde trabajan estos músculos, desde fotos hasta sentirlos en sus propios cuerpos.  Ellos necesitan la experiencia de los efectos de éstos músculos en la respiración.  Esto pude hacerse pasando sus manos por su abdomen incrementando el rango de salida del aire.  Para ganar mayor control de estos músculos, los pacientes deben tratar los siguientes ejercicios:

1.       Sacar la guata hacia afuera y hacia adentro.  Pasar una mano por la guata y cubrir desde la zona púbica hasta el ombligo.  La otra mano debería cubrir desde el ombligo hasta donde termina la parte baja del esternón.  Entonces se le pide al paciente que lleve su guata hacia atrás, así la parte baja del abdomen parece enroscarse debajo de la parte superior de la barriga, la cual se tuerce ligeramente bajo y sobre él.  El movimiento es pequeño, como abriendo una lata de sardinas con una llave y el trabajo puede ser sentido de todos lados en el área de la ingle.  Las costillas inferiores patearán muy ligeramente hacia afuera como el abdomen sea tirado.  El paciente puede practicar este movimiento solo para desarrollar las habilidades kinestésicas de los músculos abdominales, no solo en su estado de contracción, pero también cuando la contracción sea liberada y la guata vaya hacia atrás de nuevo.  El control de la fase de “liberación” es extremadamente importante en el orden para hacer espacio para el contenido abdominal en inspiración y permita que las contracciones de los músculos abdominales vayan más lejos cuando se requiera un discurso estresante. 

2.       Pase las manos por ambos lados del abdomen bajo, pretendiendo que está soplando tres velas de cumpleaños extremadamente rápido.  Sienta los músculos abdominales “pateando” en el soplido forzado.

3.       Con las manos sobre el abdomen bajo, imagine que usted está explotando un colchón inflable.  Sienta la fuerza, suave contracción de los músculos abdominales como usted imagine que explote el colchón.

  

4.       Para demostrar el efecto de la fuerza, controlar la salida del aire en la producción de sonido, pídale al paciente que produzca un sonido fricativo (/s/) y tire la guata hacia adentro y afuera.  Esto se nota inmediatamente en el sonido que no logra ser mantenido establemente, el volumen del sonido fluctúa, convirtiéndose a más fuerte y un poco más alto en frecuencia como los músculos abdominales sean tirados, luego suavemente y en baja frecuencia como ellos se relajan. 

Algunos pacientes, encuentran muy difícil realizar la fonación y los terapeutas pueden sentir como ellos siguen bajo el control del flujo de aire en una /z/ con excesivo esfuerzo aductor.  Para ayudar la conciencia kinestésica, esto puede ser muy útil para entregarles una experiencia de permitir incrementos de flujo de aire para cambiar los sonidos artificialmente.  El paciente es invitado a producir un fonema fricativo largo y estable mientras el terapeuta aplica presión abdominal externamente apretando el abdomen y relajándolo nuevamente de manera rítmica.  Por los problemas de algunos pacientes tienen con ser tocados ahí está el valor de explicar la tarea número uno, pidiéndole permiso y chequeando que no tengan dolores abdominales.  El terapeuta puede poner sus manos bajo las manos del paciente en el abdomen para prevenir directo contacto con su cuerpo, que podría amenazar al paciente. 

Los pacientes pronto descubren que un incremento en el flujo de aire tiende a incrementar la intensidad del sonido sin ningún esfuerzo vocal en otro lado.  Los músculos abdominales pueden ser usados también en palabras donde se incrementa en general el volumen de la voz.  Esto es importante, sin embargo, para asegurar que los pacientes no tengan hiperaducción de cuerdas vocales  y constricción durante estos ejercicios. 

Aunque un poco simplista, estos ejercicios proveen una útil, y práctica demostración de los efectos de los músculos abdominales como acceso rápido confundiendo las explicaciones técnicas.  Esto también forma una excelente base para introducir el método del acento (AM), el cual se describe más adelante en esta sección, y la condición del control de los músculos abdominales para la espiración en el discurso espontáneo. 

Coordinando la respiración y la voz

Cuando trabajamos coordinando la respiración y la voz, la respiración y la técnica vocal pueden no ser separados.  Desde el momento en que la voz se suma a control de la espiración, tenemos que comenzar a considerar el rol de la resistencia glótica a la corriente de aire y para refinar nuestro trabajo para alcanzar objetivos específicos para cada paciente.

La coordinación de la respiración y la voz requieren control sobre la iniciación de la fonación.  Esto puede ser llevado de tres maneras:

1.       El inicio glótico (a menudo referido como ataque glótico), donde el cierre glótico precede el inicio de la espiración y la fonación.  Esto no debería ser confundido con el “ataque glótico fuerte” lo cual implica hiperaducción y constricción.

2.       El inicio simultáneo, donde el cierre glótico es está sincronizado con el inicio del flujo de aire espiratorio y la fonación. 

3.       Respirar antes de un tono (aspirar el inicio), donde el flujo de aire espiratorio precede el cierre glótico y el inicio de la fonación. 

Estos inicios glóticos, pueden ser aplicados para cualquier calidad de voz, pero usualmente asociados con características de juegos vocales.  El inicio glótico, con cualquier requerimiento corto, relaja las cuerdas vocales e incrementa el bulto en el músculo vocálico, es usualmente asociado a la calidad del discurso.  Inicios simultáneos, los que son más bien largos, cuerdas vocales adelgazadas, es a menudo asociado con “registro de cabeza”.  Respirar antes del tono con largo, adelgazado y cuerdas vocales rígidas está asociado con la calidad del falsete. 

Aprendiendo la producción y aplicando los diferentes inicios glóticos marcan el inicio de la habilidad para diferenciar entre los grupos de la musculatura laríngea y así el desarrollo del control sobre el mecanismo vocal.  Trabajar con el inicio vocal puede ser particularmente valioso cuando la terapia es dirigida hacia alternar una específica calidad vocal o juego vocal, por ejemplo: tratar de erradicar el habitual adelgazamiento cordal  asociado con la “voz de niña pequeña”, el cual es comúnmente usado por mujeres del Reino Unido. 

Los patrones vocales del paciente se dictarán con el tipo de inicio el que será más útil para concentrar en la terapia con cada paciente.  Los pacientes con hiperaducción habitual, a menudo responden bien para trabajar incluso con inicios simultáneos de respiración antes del tono.  Aunque Estill asocia el “respiro antes del tono” con la calidad del falsete en la canción, esto puede ser adaptado para uso con muda vocal para disminuir la resistencia glótica.  La manera más fácil de introducir esto es precediendo el inicio de la fonación con un grupo de fonemas fricativos áfonos, por ejemplo, fffvvvfff.  Algunos pacientes pueden producir voz  decreciente con resistencia glótica y con flujo de aire fuerte, inicios simultáneos pueden ser introducidos  removiendo los fricativos áfonos que los pacientes produjeron vvv.  El inicio simultáneo puede ser entrenado con discurso espontáneo. 

Tradicionalmente, el inicio glótico ha sido evitado por los terapeutas del discurso porque está asociado con el ataque glótico fuerte, lo cual es común entre los pacientes disfónicos y conocidos para tener mucosa de la cuerda vocal irritada y abusiva.  Sin embargo, donde los pacientes no están capacitados para alcanzar o mantener el cierre glótico, los inicios glóticos son apropiados y de ayuda.  Los pacientes son invitados a cerrar la glotis apaciblemente pero firmemente y sentir la presión del aire construyéndose sobre las cuerdas vocales.  Ellos entonces liberan la presión subglótica en pequeñas explosiones mudas.    Esto se produce muy lentamente, pero es claramente audible, y esto es importante en no permitir ninguna constricción/hiperaducción que arrastre en su producción.  Una vez establecido, las explosiones glóticas son expresadas y luego prolongadas, produciendo y manteniendo un buen cierre.  La técnica usualmente se continúa de trabajando a través de palabras, frases y oraciones, que incluyen la preponderancia de vocales especialmente las del comienzo de la expresión.  Una vez que el cierre de las cuerdas vocales se ha establecido, se mantiene por el flujo del final de cada palabra dentro del inicio de la siguiente, aguantando la fonación con suavidad, controlando regularmente la contracción de la musculatura abdominal.  La técnica es cercana y semejante en la prolongación de la técnica del discurso a veces usado con tartamudos.  La prosodia necesita ser dirigida, en conjunto con el estrés, tanto como lo que es llevado a cabo por la musculatura abdominal. 

Mantención del control de la respiración durante el discurso

Trabajar en mantener la coordinación y control de la respiración y la voz durante el discurso y el canto es parte de algunas técnicas vocales, como lo es el método del acento.  Donde ésta no se construye en una técnica que debería ser conducida de cualquier manera, lo que puede ser importante para la habilidad de los pacientes para mantener un cambio vocal todo el tiempo satisfactorio.

Para producir un discurso relajado y fluente, el hablante debe saber exactamente cuando la presión subglótica comienza a fallar y la tensión excesiva cae sobre la voz.  Esto es posible con la respiración “top up” que es apropiada en momentos para prevenir la fatiga y la constricción.  

La respiración top up es una corta inspiración aguda, a través de la boca, como un callado jadeo que ocurre con una sorpresa encantadora.  Esto no es lo mismo que la aguda constricción que ocurre con una experiencia de shock poco placentera.   Los pacientes pueden practicar esta respiración inicialmente en aislamiento, monitoreando el sorpresivo descenso del diafragma con una mano en sus estómagos.  Esto es importante para que no hagan muchas top up consecutivas o los pacientes se hiperventilarán y se sentirán vertiginosos.  Si esto sucede, tranquilizarlos con que es normal y restringir el número de top up que ellos tienen que repetir cada vez.  La respiración top up puede entonces ser practicada en discurso automático, cualquiera:

a. entre grupos de números, días, meses, etc.

1 2 3 4 (top up)

5 6 7 8 (top up)

9 10 11 12 (top up)

13 14 15 16 (top up)

17 18 19 20

b. comenzando con tres e incrementando de a uno hasta que el paciente sienta que está usando su aire residual.

1 2 3 (top up)

1 2 3 4 (top up)

1 2 3 4 5 (top up)

1 2 3 4 5 6

El abdomen bajo debería moverse suavemente en cada grupo de números que se hablan y cada palabra debería estar dentro de la siguiente para prevenir el ataque duro y mantener el juego vocal. 

Leyendo los capítulos de la práctica del control de la respiración, topping up, y el discurso continuo en prosodia y acentuación es útil como son los poemas y ritmos.   Las oraciones largas pueden dividirse en unidades sensitivas que son fáciles de manejar por los pacientes para manejar y pavimentar el camino para el movimiento del discurso espontáneo. 

 

Técnicas de la terapia de voz

Esta sección da luces de las técnicas de tratamiento y de su aplicación para patrones específicos del mal uso de los músculos laríngeos.  El rango de las técnicas que es descrito no tiene significado exhaustivo, pero cubren la más popular y efectiva metodología usada en la terapia del discurso y lenguaje.  Algunos ya han sido sintetizados en sistemas designados para comenzar con los pacientes con un solo nivel de sonido y gradualmente trabajar a través de patrones más complejos de discurso espontáneo.  Otros se enfocan solo al sonido solo o el nivel syllable y requieren que el terapeuta construya un nuevo patrón en el discurso.  

Vamos a comenzar con la exploración de los dos sistemas más útiles y cómo se mueven dentro de las técnicas más familiares.

El método del acento:

Esta es una técnica muy útil para coordinar la respiración y la voz que fue descrita por Svend Smith, un fonético danés.  Una tarde, probablemente con espíritu científico, el fue a un club nocturno y llamó su atención los ritmos que tocaba el cantante de jazz Josephine Baker en su bongó.  Se citó Smith con la cantante, y juntos ellos divisaron series de ritmos que podrían ser usados para ejercicios vocales.  Los ejercicios vocales se basaron en la prosodia del discurso que fueron llamados Métodos de acento.  El método de acento está descrito en otros estudios solo como informes descriptivos de la técnica que será entregada aquí.

Inicialmente, la respiración abdominal está establecida con el paciente acostado en supino.  El fuerte flujo de aire debería ser desarrollado usando la banda elástica en los pulmones.  La corriente de aire es entonces interrumpida por los labios o la lengua para producir sonidos áfonos fricativos, como bilabiales, /s/, /sh/, /f/.  La atención de los pacientes es dibujada en la fuerza de los sonidos comparado con el pequeño monto de esfuerzo requerido para producirlos.  El terapeuta provee el sonido modelo y el paciente lo repite, sintiendo con su mano el movimiento interno de los abdominales como los sonidos son producidos.

Gradualmente las fricativas áfonas son reemplazadas por las voces de los colegas.  Soplando a través de los labios cerrados, /s/ se convierte en /z/ y /f/ se convierte en /v/.  Los sonidos fricativos sonoros son producidos en un bajo modo vocal con alto flujo de aire y relativamente baja resistencia glótica tanto que la fonación sea respirada.  Los pacientes son animados a sentir la presión detrás de la constricción oral provista por los labios y la lengua durante la primera etapa de producción.  Ellos notan como esto rápidamente cae como gotas de presión y la musculatura respiratoria retorna a su posición de reposo.  De esta manera, los pacientes se hacen conscientes de cómo sienten el desplazamiento de las costillas, el diafragma y los contenidos abdominales en inspiración y cómo retornan a la posición de reposo en la siguiente explicación.

Aunque no directamente es parte del Método de acento, esto es útil en la etapa para dibujar la atención para sentir el esfuerzo creado en la musculatura respiratoria y el tracto vocal como la respiración es empujada pasada la posición normal de reposo de respiración quieta en el aire residual.   En esta forma, las sensaciones pueden ser aprendidas con inspiración llena, en posición de reposo para respiración quieta y uso del aire residual.  El paciente puede entonces aprender como producir la voz en un flujo de aire mayor, controlado entre una inspiración adecuada y sólo pasada la posición de reposo, así evitando la voz habitual en el aire residual que es lo más común.  

Una vez que el paciente ha establecido la facilidad, la fonación relajada en un mayor flujo de aire, los músculos abdominales son introducidos para comenzar el control de la velocidad de espiración.  El paciente es invitado a producir una vocal respirada para comenzar con el retroceso elástico, entonces tirar, patear, o apretar los músculos abdominales para acelerar el flujo de aire antes de dejar que el sonido muera mientras los músculos abdominales se relajan.  El efecto en el sonido es uno de los incrementos de intensidad, junto con muchos incrementos de leves frecuencias.  Esto es como cuando se comienza en el auto a pisar el acelerador escuchando el sonido del motor.  Como el pedal del acelerador es deprimido, la nota del motor se hace más fuerte y un poco más fuerte en frecuencia como el motor se torne más rápido.  Como el pedal del acelerador se suelta, el sonido decae en frecuencias y se vuelve más silencioso.  El ejercicio es llevado a cabo en pequeños 3 ritmos, el ritmo largo, con acentos producidos por la contracción de los músculos abdominales o “patadas”.  Inicialmente la inacentuación optimista es seguida de uno acentuación incrementada de 2 a 3.  Aunque los músculos abdominales parecen ser usados más eficiente y fácilmente cuando se relajan un poco entre cada “patada”, los efectos generales son que la pared abdominal continua hacia adentro a través de la fonación. 

Las primeras etapas del método del acento es muy relajante y hay casi hipnosis y los pacientes usualmente responden a esto rápidamente.  Ellos son llevados primero con fricativas y vocales cerradas respiradas y estructura rítmica.  Las vocales cerradas son la /i-u/, por ejemplo aquellas con la posición de la lengua alta.  El terapeuta y el paciente pueden modelar un monitor del acento abdominal o “patadas” pasando la mano por cada pared abdominal para chequear si el trabajo está siendo hecho correctamente.  Para prevenir cualquier malentendido de la palpación que el tipo de monitoreo requiere, profesores del método sugieren que sea usada la parte trasera de las manos.  Un rítmico mecerse hacia adelante y hacia atrás en sincronía con la inspiración y la espiración/fonación refuerza el patrón respiratorio y la estructura rítmica. 

El objetivo de los ejercicios es la condición del paciente para producir de manera buena y controlada la coordinación del flujo de aire con suavidad, se refuerza la fonación en el registro modal (pecho) y baja frecuencia.  Cuando la palabra respirada aparece en este capítulo siempre se aplicará en este contexto.  

Tradicionalmente los ritmos son acompañados como por un tambor golpeado.  Esto no es esencial, y aunque es útil con pacientes que tienen sentido del ritmo, esto puede ser disruptivo cuando los pacientes no lo hacen, como ellos convierten la ansiedad acerca de la mantención en ritmo y la perder la palpación con el propósito del ejercicio.     Los ejercicios son usualmente introducidos con el paciente recostado, luego sentado y finalmente de pie, pero hay piezas para la flexibilidad, dependiendo de la habilidad del paciente y las experiencias previas con las técnicas de respiración. 

Una vez que el largo del ritmo esté bien establecido el paso es incrementado a ritmos cuatro/cuatro.  El principio reta lo mismo, con el terapeuta modelando la voz y el ritmo mientras el paciente lo repite.  El número de acentos se incrementa gradualmente en variaciones de ritmo sobre cuatro o más contracciones de los músculos abdominales.  El aire en las vocales cerradas es gradualmente reemplazado por otras vocales con sonidos consonánticos, dejando al terapeuta reparar los sonidos usados para el desarrollo del efecto requerido, por ejemplo, mejorando el balance de la resonancia oral/nasal o alterando la posición de la lengua.  La prosodia puede ser introducida para que el paciente imite el acento y patrones de la entonación modelados por el terapeuta, incluyendo variaciones de intensidad (contrastes altos y suaves).  El paso de incrementos por el terapeuta y el número de acentos también se incrementa a cinco o más.  Para experiencia de los profesionales de la voz, como cantantes, la complejidad de la acentuación puede ser incrementada entre 13 y 21 más allá de realzar el control de la musculatura abdominal.  

El método del acento no es una técnica estática, y tan pronto como el paciente pueda llevar a cabo con ejercicios de pie, movimientos de brazos similares a los gestos usados naturalmente en el discurso que es introducido para ayudar a llevar mejor la vida y la prosodia.  Todo el cuerpo puede ser mecido con el ritmo previniendo las rodillas de cierre y el cuerpo del testeo.  Como los pacientes convierten sus experiencias de las secuencias del sonido que ellos pueden desarrollar un ritmo sin sentido en una conversación con el terapeuta, confiando solo en la prosodia, entonación, acentuación y duración para transportar el significado.  Esto es pequeño como escuchar una conversación a través de la pared donde las palabras no pueden claramente oídos porque el oyente es dejado sin dudas como el tipo de comunicación dentro del humor de los hablantes.

Como el paciente progresa a través de series de ejercicios en grados, la coordinación de los ritmos de respiración y fonación es entrenado y la resistencia glótica se incrementa gradualmente para producción más clara, con menos tono soplado.  Más bien, trabajando con un nudo de un cordón de zapato, es infinitamente más fácil para apretarse y perder el nudo que se descose a uno apretado. 

El análisis acústico de la fonación producido por los pacientes pre y post terapia de método de acento demuestra los siguientes cambios:

1.       Cambiando la frecuencia fundamental (más bajo por los con voces juzgadas como la percepción alta, y más alta para los que son juzgados perceptualmente como bajo también).

2.       La reducción del jitter (círculo por círculo la perturbación de la frecuencia fundamental)

3.       Mejorar el rango de frecuencias entonacionales

4.       Incrementar la intensidad con shimmer reducido (círculo por círculo perturbación de la amplitud)

5.       Mejorar la habilidad de la acentuación de las palabras importantes del discurso o la canción

6.       Mejorar el espectro vocal particularmente en los formantes F2 y F3

7.       Incrementar la habilidad para variar el timbre vocal

Psicológicamente, el método del acento tiene objetivos para entrenar al paciente para usar el inicio vocal simultáneo, donde la respiración es liberada como las cuerdas vocales se cierran, para prevenir el desarrollo del ataque duro y la constricción glótica. 

La experiencia clínica sugiere que el método del acento es extremadamente satisfactorio en ayuda a relajar los músculos cricotiroideos de los pacientes, desarrollando un modo vocal y reducir la constricción, ambos en el nivel de la glotis y generalmente en el tracto vocal.  El incremento en la presión subglótica que sostiene este método que pareciera tener un número de efectos en la mayoría de los pacientes.  La observación de la laringe usando un nasofibroscopio muestra como los pacientes producen fricativas en la primera etapa de la técnica, la laringe parece elevar como un incremento de la presión subglótica.  Esta tendencia  ser opuesta por la actividad de la musculatura extrínseca para estabilizar la laringe (esternotiroideo, esternohioídeo) y un incremento en el cierre de las cuerdas vocales.  El hueso hioides y la base de la lengua  se juntan aparentemente para mover … hacia arriba con cada acentuación...

Este movimiento incrementa el espacio antero posterior de la faringe y entrega la impresión de que la laringe ha…, entregando una excelente visualización.  Estas observaciones están basadas en la práctica clínica y necesitan mejor verificación.  La segunda constricción del tracto vocal producida por los labios/lengua se cree que es para crear presión posterior, cerrando las cuerdas vocales y la duración de la fase de cierre. 

Las fricativos y las vocales cerradas que son inicialmente usadas para establecer el juego vocal básico en el método del acento son producidos en la parte anterior de la boca, reduciendo el espacio de la parte posterior de la lengua.  La actividad en los músculos extrísecos de la laringe que anchor la laringe pueden encourage la constricción de la parte baja de la faringe y la musculatura suprahioídea para relajar.  Una mayor fuerza del método del acento es la técnica que involucra largos períodos de “práctica babbling” para establecer el juego objetivo.  Como resultado, los pacientes son prevenidos del uso de su patrón de voz habitual por los largos períodos como las prácticas de sesión sean, 20 minutos o más.  Esto hace que llevar a cabo un discurso espontáneo, sea más fácil y mantenerlo más confiable que muchas otras técnicas.  Los mejores avances son con cintas de entrenamiento, que pueden facilitar durante la sesión y en las prácticas adicionales en la casa.

Figuras obligatorias de Estill

Jo Estill fue una cantante con un entrenamiento el cual se convirtió interesante en la fisiología de la voz cantada hacia el final de su carrera como cantante.  Lo interesante de su técnica de figuras obligatorias es el uso de técnicas como  electromiografía, electroglotografía, y analizador de señales de voz, junto con rayos X en la fonación laríngea y el nasofibroscopio laríngeo, Estill estudió varias calidades de voz asociadas con diferentes estilos de canto.  Como resultado de su búsqueda ella fue capaz de sintetizar una serie de maniobras vocales que permitieron a los cantantes desarrollar específicos controles sobre grupos de músculos individuales sin el mecanismo vocal.  Cuando el control se desarrolló con estas maniobras es aplicado  a la voz cantada y los cantantes descubrieron que tenían mejores rangos de de flexibilidad y de estilo sin daño o esfuerzo laríngeo.    Porque las maniobras están basadas en cuidadosas observaciones de la función laríngea normal, ellos pudieron aplicarlo a cualquier tipo de uso vocal.  Ellos han provisto información valiosa no solo para los profesores de canto, pero también en el entrenamiento de otros que desean desarrollar su voz, de manera profesional o no.  Quizás, incluso, de manera importante, el trabajo permite a los profesores de canto/voz, entrenamiento vocal y a los terapeutas del lenguaje y discurso, identificar y resolver problemas vocales específicos que son resultado de fatiga o daño en las cuerdas vocales.

Estill describe la maniobra vocal como “figuras obligatorias”, más bien como patinadores tienen figuras obligatorias a través de las cuales ellos trabajan para adquirir las habilidades que ellos necesitan para patinar de manera profesional.  Tempranamente ha sido introducido en su trabajo el concepto de esfuerzo necesario involucrado en cantantes y hablantes.   Esto ayuda al desarrollo de la retroalimentación kinestésica, permite a los estudiantes reconocer y localizar el acuerdo del trabajo involucrado en su propia producción voz.   El esfuerzo puede entonces no solo ser identificado, pero lo cuantifica y lo controla.  Un esfuerzo excesivo está envuelto en la constricción es entonces posible para localizar y maniobras especiales vocales que pueden ser aplicadas para relajarlo.  

Las figuras obligatorias están designadas para alcanzar un independiente control de:

-          Constricción glótica y ventricular

-          Paladar blando (velo)

-          Tres tipos de inicio glótico

-          Masa de las cuerdas vocales

-          Plano de las cuerdas vocales

-          Inclinación del cartílago tiroides

-          Constricción ariepiglótica

-          Control sobre la lengua y el tracto vocal supraglótico

-          Anclaje de la cabeza, cuello y torso

-          Longitud y anchura del tracto vocal

El incremento del desarrollo del control por las diferentes figuras que permite al cantante (o hablante) manipular el tracto específicamente para producir un número o calidades de voz distintivas.  Esto incluye el discurso, falsete, sollozo, sonido agudo, opera.  Inicialmente, cada una de las cualidades vocales tiene una específica prescripción del tracto vocal: por ejemplo, un claro sonido agudo requeriría:

-          Inclinación del cartílago tiroides (puede ser hecho sin puede ser hecho sin inclinación, pero con inclinación es más fácil)

-          Cuerdas vocales delgadas (sonido vibrante con cuerdas más espesas es posible pero probablemente será traumático)

-          Cierre velar

-          Sin anclaje de cabeza, cuello y torso

-          Laringe elevada

-          Una elevada y tensa lengua

-          Estrechamiento ariepiglótico

La calidad vocal del “Sonido agudo” es el gesto que mejor demuestra la actividad incrementando la compresión medial de las cuerdas vocales.

No es posible explorar todas las maniobras y las calidades vocales en este capítulo como Estill lo describe en su manual: 6 calidades de voz con 27 opciones diferentes.  Muchos ya están familiarizados con los terapeutas del discurso como ellos han sido adaptados desde las técnicas tradicionales pero sintetizadas dentro de de un sistema extremadamente creativo.  Unos pocos pero que son particularmente útiles en la terapia de la voz serán mencionados por debajo, pero es recomendado que los terapeutas del discurso y lenguaje trabajen regularmente en el campo de la voz atendiendo y poniendo en curso las figuras obligatorias de Estill.  La aplicación del sistema a los pacientes con disfonía produce un excelentes resultados y el terapeuta debe ganar gran confianza en su propio uso vocal teniendo maestría en las maniobras y calidad de los otros.  Como muchos terapeutas comienzan a trabajar regularmente con profesionales como cantantes y actores, este trabajo es probablemente el más extensamente usado, formando excelentes bases para la terapia vocal.

Tatareando / uh huh

Esta es una excelente técnica que ha estado rondando mucho tiempo.  Esto está descrito en la mayoría de los mejores textos de terapia y también es tan largo como la historia de la enseñanza de los cantantes y la voz.  Una de las mayores características que se requiere es involucrar el tracto vocal más allá del cierre de labios.  La lengua está en una posición neutra, el paladar blando ha bajado y el aire se va hacia la nariz.  Hay muchas maneras de enseñar esta técnica, pero la mejor parece ser comenzando por relajar la respiración a través de la nariz audible, como si el paciente estuviera exhausto.  

Entonces, para permitir expresarse y que entre en la respiración, como si el paciente fuera más allá esquivando algo, produciendo una especie de gruñido nasal.  Cuando se  ve por el endoscopio, esto puede ser visto  como la posición de las cuerdas vocales se asemejan en que son vistas en una respiración silenciosa.  Las cuerdas ariepiglóticas y los tipos de forma de los aritenoides forman una apariencia de un  horrible arco gótico que es retenido en la fonación.  Aparte de la forma del cierre de las cuerdas vocales, se ven muy pequeñas las otras actividades musculares.  El cierre es suave y hay una relativa compresión medial.  Sin embargo, la fase de cierre es adecuada para producir buenas ondas mucosas.  Por la relación de cierre con la posición de la respiración callada, la laringe tiende a estar en posición neutra con un visor abierto.  La rigidez de los músculos del cuerpo en las cuerdas vocales puede no ocurrir inicialmente, pero pronto se desarrolla como una técnica progresiva. 

Desde el mhuh inicial la longitud de fonación se extiende gradualmente en un murmullo.  Los marcadores de vibración kinestésicos en los labios y el leve sentido de la presión de aire en la nariz son notados, a lo largo con la facilidad de la fonación y el bajo, redondeado, resonante producción de sonido.  Donde se presenta una apertura interaritenoideo, la configuración del arco gótico del cierre glótico descrito por encima, aparece y decrece la tensión de abducción en los músculos cricoaritenoideo lateral y cricoaritenoideo posterior, permitiendo la apertura de los interaritenoideos para el cierre. 

La posición relativamente neutral del tracto vocal para que aparezca el tatareo relajando el exceso supraglótico y de la tensión de la musculatura extrínseca de la laringe.  Indiferenciadamente la constricción de los espacios supraglóticos evita la formación de cavidades de resonancia para mejorar la fuente de sonido glótico.  Esto no debería ser confundido con un específico estrechamiento de los pliegues ariepiglóticos, constrictor medial asociado con la generación de formantes específicos.

El “hum” es gradualmente extendido a M más sílabas (mmmmee, mmmah, mmmoh, etc.) seguido por: M más vocal más sílabas consonánticas nasales y palabras (moon, man, morn, etc.) y sílabas dobles usando consonantes nasales (meaning, mining, morning, etc.).

Estas ideas pueden ser encajadas en la estructura del método del acento si se extendió a través de frases y oraciones dentro del discurso.

Como con algunas técnicas, hay ciertos pacientes que no están capacitados para relajar la tensión supraglótica y permanecen contracturados en su producción de los sonidos objetivo, a pesar de tener gestión para cerrar la apertura interaritenoidea.   Maneras de relacionarse con estas dificultades serán expuestas más adelante.  

Crujido glótico

El crujido glótico se produce con corto, cuerdas vocales voluminosas que permanecen en su fase de cierre por muchos largos períodos que lo usual.  En esta forma pura el aire es liberado en diminutos soplos que pueden ser oídos como latidos individuales.  Para iniciar el crujido se invita al paciente a producir la voz más baja que pueda, haciendo como que se abre una puerta con un crujido en una película de terror.  La mayoría de los pacientes están capacitados para reproducir el crujido, especialmente cuando la atención es estirada a lugares en su voz conversacional cuando ellos la producen naturalmente. 

Esto puede ser a menudo oído en la parte de la NASA (errr Houston, tenemos un problema).  Una vez que el sonido se ha establecido, los pacientes usarán a menudo la calidad grujida del discurso.  Boone y MacFarlane (1988) recomendaron que los pacientes deberían permitirse dejar correr despacio el aire mientras se produce una vocal como a menudo se gatilla el crujido.

Es a menudo notable que haya algunos movimientos posteriores de toda la laringe.  Esto parece estar asociado con lo corto, espesor de los pliegues, compresión medial e incremento de la tensión en los constrictores faríngeos.  El visor cricotiroideo es abierto y puede ser fácilmente palpable.  Los pacientes son entonces invitados a alternar la voz crujida con un discurso automático claro, manteniendo el juego vocal para el discurso crujido que es constante como ellos se mueven hacia el discurso claro.  Inmediatamente la mayoría notifica una baja y más rica voz que lo que sienten en una producción fácil.

Bostezo-suspiro

Esta es otra técnica que es extremadamente bien establecida en la literatura en la terapia vocal.  Esto toma una maniobra vegetativa y construye en el cambio muscular que toma lugar en la laringe natural durante la producción.  La laringe baja de a poco y el visor se abre más lentamente que lo usual.  Los músculos extrínsecos de la laringe tienden a moverse delante como bien baja mientras los constrictores de la faringe se relajan, la lengua vuelve y la mandíbula se abre lentamente y se desplaza hacia adelante. 

La calidad de la voz se producen durante un bostezo pueden ser usadas como directas en la atención del paciente para liberar la constricción de la laringe y faringe y el cambio en la calidad de la respiración del tono sin contractura.  El cuidado debe ser tomado que la fonación velada es realmente liberada como sea muy posible para la constricción y la actividad de las cuerdas vocales falsas para deslizarse en la calidad respiratoria, incluso en el bostezo-suspiro.  Como con las mayores técnicas, lo mejor es trabajar primero con sílabas solas, en este caso vocales, y construir la característica deseada gradualmente en la voz conversacional a través de secuencia de grados de palabras, frases y oraciones.

La vista con el endoscopio, la caída de la laringe puede ser vista y las cuerdas vocales son característicamente más cortas y laxas.  El cierre es mínimo y el sonido velado, baja en frecuencia.  Estas características son exitosas en la apertura del visor en pacientes con disfonía músculo tensional y en el cierre de la apertura interaritenoidea, pero puede también hacerse más difícil para desarrollarlo a través de ejercicios graduados manteniendo los beneficios (cierre total cordal, abre el visor y relaja el tracto vocal) sin tampoco involucrar algunas características no deseadas, como es la laringe baja y la posición de la lengua posterior (con un dedo en el cartílago tiroides o en el espacio tirohioídeo) y cuidando la atención hacia la lengua y la posición de la mandíbula.

Masticación de Froeschel

La masticación es una técnica que es particularmente de ayuda para pacientes con mandíbula y lengua apretadas, pobre resonancia y pobre claridad.  La técnica fue originalmente designada por Froeschels para tartamudos.  Esto se basa en la idea de que los músculos son usados para la masticación y para el habla son los mismos usados para el discurso originalmente desarrollados desde los movimientos de la alimentación y en particular, masticación.  Los pacientes observan su falta de movimiento oral durante el discurso en un espejo y luego se practican exagerando los movimientos masticatorios, con la boca extensamente abierta para que la lengua pueda ser vista moviéndose dentro de ella.  La voz suave nasal es entonces introducida con la masticación.  La nasalización puede ser usada para la melodía de los formantes.

Boone sugiere que la sílaba “yam” se usa para asegurar que la lengua continúe en aumento, cayendo y moviéndose delante durante el mejoramiento del ejercicio que se convierten en respaldos y congelados dentro del piso de la boca.  Gradualmente, otros sonidos del discurso son introducidos, comenzando con cadenas de sílabas sin sentido y progresando a palabras y frases, mientras el paciente mantiene una mandíbula más amplia abriendo y exagerando la lengua y los movimientos articulatorios.

Esta técnica es útil para desviar la atención lejos del área laríngea.  Esto libera la lengua y la mandíbula y el tipo de fonación característicamente producido es muy parecido al de tatareo, con una resonancia nasal fuerte en masticación con boca abierta o nasalmente en masticación con la boca cerrada.

La liberación de la mandíbula indudablemente afecta la musculatura extrínseca de la laringe permitiéndole bajar.  Como la mandíbula está apretada y los músculos de la lengua están cercanos con la liberación laríngea habitual, este efecto sobre la técnica necesita ser dibujado en la atención de los pacientes y la mantención usando el monitoreo palpatorio. 

Sollozo (de las figuras obligatorias de Estill)

La calidad del sollozo es producida en la parte baja de la laringe y las cuerdas vocales delgadas.  Esto es caracterizado por el suave cierre cordal con los aritenoides juntos y tirados suavemente hacia atrás.  Esto es posible porque esta tirada hacia atrás es acompañada por los músculos cricoaritenoideos posteriores, lo cual, mientras se paga un poco, permanece activo en establecer la fuerza vocal en contra del aritenoides y el interaritenoideo.

Esto es lo más fácil para el paciente para producir calidad de sollozo en el medio de un alto rango vocal inicialmente, donde las cuerdas vocales son estiradas automáticamente y adelgazadas.  A veces esto es de ayuda para comenzar a pedirle al paciente que produzca un suave ruido de lloriqueo, como un pequeño perro llorando, en orden para inclinar el cartílago tiroides e iniciar el inicio simultáneo en las cuerdas delgadas.  Esto parece la posición de las cuerdas vocales bien posicionadas en la preparación para el set de sollozo y puede entonces mantenerlo mientras el paciente se desliza hacia abajo en frecuencia y baja la laringe, abriendo el visor y reduciendo la tensión de las cuerdas vocales.  En frecuencias más bajas el sollozo produce un cierre glótico completo y efectivamente contrarresta la constricción.  El  único inconveniente  es que puede reducir la masa de las cuerdas vocales, lo que tiende a restringir la intensidad vocal, y la laringe baja, lo cual se puede convertir fatigoso para los músculos esternotiroideo y el esternohioídeo.  Los pacientes pueden necesitar ser alentados gradualmente para retornar al set para la calidad de discurso que se requiere en la posición neutra de la laringe e incremento de la masa vocálica, mientras se mantiene dentro del suave cierre que ellos han experimentado mientras tanto en el set de sollozo.

Inspiración/espiración

Esta técnica es particularmente de ayuda para reducir la excesiva compresión medial y la fonación de las cuerdas vocales falsas.  Esto se puede evaluar cuando las características ocurren en combinación con la compresión antero posterior.

Se le pide al paciente que produzca voz en una suave inspiración.  Si ellos encuentran una dificultad para alcanzar lo pueden a menudo ser elicitadas inicialmente pidiéndoles que produzcan un fuerte, voz de inspiración de choque, por ejemplo, la reacción si tu llegas al aeropuerto y tu amigo te pregunta por los pasajes, los cuales dejaste en casa.  Mientras esta sugestión se produce, un cada vez más contundente sonido que es necesario, una vez que la sensación se establece, el esfuerzo involucrado puede ser disminuido.  Cuando el paciente puede producir voces suaves en inspiración, se invita al paciente a dejar todo en el tracto vocal, sintiendo lo mismo y al revés el aire a través de la misma apertura glótica.  La voz que se produce es baja y soplada, pero el cierre suave usualmente se mantiene.  La masa vocálica tiende a ser reducida y puede ser dificultosa para incrementar con ejercicios progresivos hacia la calidad del discurso.  Esto se hace, sin embargo, provee de un buen feedback sensitivo del control de las cuerdas vocales verdaderas y es relativamente fácil para trabajar en vocales y sílabas.  Esto es a veces de ayuda para trabajar a través de vocales solas precedidas cada una con /h/, antes de introducir otras consonantes y gradualmente reduciendo las características de la respiración.

La vista con el endoscopio, inspiración/espiración muestra las cuerdas vocales para mantenerlas levemente apartadas.    Los pliegues ariepiglóticos mantienen su arco gótico y toda la longitud de las cuerdas vocales es visible.  No hay un excesivo esfuerzo observable en el tracto vocal supraglótico. 

Está técnica es muy dirigible en etapas tempranas y es importante para mantener la fonación muy suave y sopladamente para prevenir la fricción y la irradiación de la mucosa de la cuerda vocal.  Los pacientes deben ser aconsejados a beber sorbos de agua frecuentemente durante su práctica temprana de la fase de inspiración a la “leche” exprimida de la mucosa extra de los ventrículos laríngeos y a través del cierre de la glotis durante la deglución.  El incremento gradual en el cierre y masa para progresar en la calidad del discurso necesita ser cuidadosamente monitoreado para evitar constricción. 

Liberar la hiperaducción y constricción laríngea

Esto también se conoce como retracción/descontricción.  Estill ha producido ejercicios de ayuda con el objetivo de reducir la constricción glótica y ventricular y sus conceptos son valorables en la terapia de la voz como en el canto.  Durante su búsqueda, Estill notó que los cantantes que tenían hiperaducción glótica tendían a producir actividad “repetición” en las cuerdas vocales falsas (bandas ventriculares).  Ella observó las maniobras que liberaban la hiperaducción y encontró que las risas logran su naturalidad y tienen la ventaja añadida de que alguien puede hacerlo.  Se hace silenciosamente, produciendo risa y abriendo la postura laríngea que puede ser sostenida en el lugar durante el discurso o el canto, removiendo la constricción y la actividad de las cuerdas vocales falsas.  Estill combina la maniobra de risa silenciosa con todos sus ejercicios en calidad de voz para prevenir las constricciones involucradas y convertirlas en producción vocal. 

Un efecto similar puede ser alcanzado con la inhalación silenciosa del aire, abogado en los ejercicios Coblenzer.  Los pacientes son invitados a respirar dentro de su boca silenciosamente como si se encantara o respirara un rico perfume.  El sentido glótico se ensancha y puede ser sentido y la apertura se mantiene como el aire es liberado durante la fonación, el sonido vocal y el sentido libre de constricción. 

Los pacientes pueden chequear lo que ellos han alcanzado en la liberación laríngea un gesto satisfactoriamente por la mantención de la lámina del cartílago tiroides suavemente entre el pulgar y el primer dedo mientras ríen silenciosamente o inhalan.  Un ensanchamiento de la lámina del tiroides pueden ser sentidas y la laringe baja mínimamente y se adelanta.  El visor cricotiroideo también se abre.

Método Coblenzer

El profesor Coblenzer fue un actor profesional que divisó un método holístico para el desarrollo eficiente de la respiración, fonación y discurso.  Su método se basa en la búsqueda dentro del rol del diafragma en la fonación, el cual lleva a cabo con un fisiólogo de pulmón, el profesor Franz Muhar.  Esto tiene también un crecimiento en la experiencia práctica y la aplicación del Greda Alexander’s relacionado con el sistema de ejercicio “Eutonía”.  El significado del objetivo del sistema de Coblenzer es para desarrollar el discurso que provee una comunicación efectiva pero es económica en esfuerzo.  Aunque originalmente se designaron para trabajar con actores y cantantes, esto tiene muchos ejercicios útiles para trabajar con pacientes disfónicos. 

Coblenzer es hoy un Profesor en el Max Reinhardt Seminar Fur Musik und Darstellende Kunst in Vienna. 

Inicio glótico/ataque glótico

Vea la sección anterior de coordinación de la respiración y voz para una descripción de esta técnica.

Ejercicios forzados

El grupo de ejercicios descritos en la literatura como ejercicios forzados usualmente se refieren a los ejercicios de empuje isométricos que producen un fuerte cierre glótico del tipo usado para sellar el aire dentro de los pulmones mientras se levantan, se paran y entregan vida.  Algunos terapeutas incluyen todos los ejercicios de cierre glótico bajo su cabeza.  Esto es, sin embargo, importante para diferenciar entre los ejercicios designados para mejorar el control de las cuerdas vocales verdaderas y el inicio de la fonación, y todo lo que está designado para mejorar la insuficiencia del cierre glótico, como sería encontrado, como, la parálisis cordal o inclinación.  De hecho, es posible considerar todos los del grupo tradicional de desórdenes vocales hipofuncionales como candidatos para ejercicios forzados.  Sin embargo, como se nos ha sugerido previamente, muchos inicios aparentemente hipofuncionales son probablemente el fin del inicio de la condición hiperfuncional, y como, pueden no responder bien a incrementos de esfuerzos requeridos en el cierre glótico. 

Vamos primero a recordarnos como los ejercicios forzados son usualmente llevados a cabo.  Los pacientes son a menudo invitados a sentarse, pasando sus manos en los bordes de la silla, y tratar de levantar el peso de su cuerpo como si mantuviera la respiración forzadamente.  El entonces libera el aire presionado en sus pulmones sorpresivamente en una vocal.  La vocal “er” es quizá el sonido más fácil para hacer, pero este puede pronto variar.  Otra técnica similar involucra presionar las palmas de las manos juntas firmemente en el pecho y empujar como el aire es sellado en los pulmones con el fuerte cierre glótico.  Las vocales pueden ser prolongadas gradualmente en longitud y la fuerza se reduce como el paciente obtiene la sensación del cierre glótico y puede repetirlo fidedignamente.  Eventualmente, el esfuerzo involucrado debería convertirse en el mismo como el que se usa en el inicio glótico suave del grupo de ejercicios.

Estos ejercicios son a menudo efectivos en términos cortos, pero a menos que la etiología de la constricción sea malentendida, y otras características de la disfonía dirigida en terapia, sus efectividades pueden ser efímeras.  En algunos casos, los ejercicios forzados pueden convertirse a contribuir mejor en desglose de la compensación muscular, que eso en el largo camino, incrementa la insuficiencia glótica.

¿Cómo entonces se puede decidir cuándo y cómo usar estos ejercicios?  Inicialmente, el paciente es examinado usando la observación y la palpación de los signos de esfuerzo muscular que puede sugerir  ejercicios forzados que pueden ser inapropiados.  Si el esfuerzo muscular se observa mientras el paciente habla y es similar a lo que se ve cuando el esfuerzo se realiza cuando los ejercicios reducen en general el esfuerzo y mejora muy específicamente que el trabajo pueda ser más apropiado.  El método del acento, el tatareo y soplo son todas técnicas que parecen mejorar el cierre glótico suave y son probablemente mejores que el intento inicial. 

Cuando las técnicas de video están disponibles para filmar la fonación en estos pacientes, el terapeuta puede ver los signos de esfuerzo sin la laringe, en particular la posición de los aritenoides.    Esto es fácil para arreglarlo en la porción fonatoria de las cuerdas y olvidar que el cierre es logrado por la aproximación del proceso de la voz.

Vamos a tomar el caso de un paciente con paresia unilateral de cuerda vocal, donde la parálisis cordal está pobremente posicionada.  Los ejercicios forzados serán solo útiles en este caso donde  el lado inervado muestre signos de movimientos inadecuados y no inclinados.  La experiencia clínica nos dice que este es un caso raro.  El lado inervado será más comúnmente haciendo un enorme esfuerzo para crear algo a partir del cierre.  Este esfuerzo puede ser visto en el lleno y/o aducción de las cuerdas vocales falsas en el lado de trabajo, con la apariencia de constricción del espacio faríngeo.  En adición, el aritenoides del lado con paresia, puede ser inclinado también mucho más lejos.  Cuando los signos como estos son presentados, es probable que los pacientes no sean capaces físicamente para cerrar la brecha fonatoria, y una cirugía de tiroplastía podrá ser la mejor forma de tratamiento.  La tiroplastía es las mas efectiva cuando es seguida por una terapia de voz y manipulación de los musculos apretados en el lado de trabajo.

En casos de paresia donde el trabajo cordal es inclinado, es valorable tratar de reducir el esfuerzo y estiramiento involucrados en la fonación, rebalanceando el sistema fonatorio con incrementos de flujo de aire antes de recurrir a la cirugía.  Es importante recordar que muchos pacientes encuentran la producción de falsete la voz más estable en términos de calidad, y esto se involucrará en el cierre del visor cricotiroídeo  y el estiramiento de las cuerdas vocales.  Las mismas reglas aplican en este caso como con cualquier caso de inclinación, por ejemplo, el visor necesita ser abierto y la voz llevada a un modo fonatorio bajo.  La inclinación puede desaparecer completamente, permitiendo a la cuerda inervada compensar una vez más.  

Estos principios pueden ser particularmente valiosos para recordar en los pacientes que han tenido largas paresias unilaterales, pero los cuales usualmente compensan satisfactoriamente hasta la infección por uso excesivo que les causará una caída de su posición y la pérdida del balance delicado en su mantenimiento normal.

Los ejercicios forzados son a veces sugeridos para pacientes con cuerdas inclinadas.  Como se ha dicho, no es lógicamente la primera opción de tratamiento, dando un malentendido en como creemos que la inclinación se desarrolla.  Un examen de video en pacientes con inclinación de cuerdas vocales mostrará un esfuerzo involucrado en la fonación.  Los aritenoides pueden quedar juntos cerrando suavemente la porción posterior de las cuerdas vocales.  Ellos pueden incluso anularse cada uno en el esfuerzo que produce el cierre en algunos pacientes.  Esto es a menudo evidente en la actividad de las cuerdas vocales falsas, mejor aun, demostrando el enorme esfuerzo que se está haciendo para un cierre sustentable.  El esfuerzo no es probable que ayude a un grupo de pacientes, porque sus problemas pueden ser mejor relacionados a una inhabilidad abultada porque para prolongar el estiramiento, mas bien, que la inhabilidad para producir el cierre de la cuerda vocal.

Los ejercicios forzados pueden tener un lugar en los casos de disfonía psicógena donde el cierre glótico es insuficiente y un pequeño esfuerzo aparece y se habla.  Donde los pacientes están deprimidos, su tono muscular general y los niveles de actividad están bajos.  Esto es, por supuesto, importante para asegurar que la condición no sea el resultado de un problema neurológico o endocrinológico y existen formas más apropiadas de tratamiento, como asistencia psiquiátrica.  En lugares donde se aplica terapia vocal, los ejercicios forzados estarían aún en el final de las listas clínicas de las cosas que intentar.  Las técnicas para producir cierre glótico suave podrían ser primero, seguidas por ejercicios de inicio glótico, siempre en conjugación con la exploración cuidadosa de los factores psicológicos involucrados con la vista psicoterapéutica de referencia.

Tos prolongada a un zumbido

Esta técnica es cercana para relatar el inicio glótico y los ejercicios forzados.  El paciente es invitado a producir una tos suave con aducción de cuerdas vocales y producción de voz.  Gradualmente la tos es moderada a un suave aclaramiento de garganta que puede ser prolongado en un zumbido.  La terapia procedería entonces como tatareo.  Esta técnica puede ser útil, especialmente en casos de afonías de conversión, para mejorar el cierre cordal.  Sin embargo, esto también corre un riesgo obvio de ser abusivo y es mejor reemplazado por técnicas más suaves de aducción tan pronto sea posible.

Cierre consonante oclusiva (técnica del hámster)

Esta técnica es particularmente útil para mejorar el cierre cordal son esfuerzo o tensión.  Los pacientes son invitados a llenar las mejillas con aire y sellarlo dentro de la cavidad oral firmemente con los labios y el cierre del velo del paladar.  Ellos son invitados a empujar el aire en contra de los labios de modo de que las mejillas se llenen mejor que un hámster.  El aire se libera sorpresivamente en una /p/.  Una vez que ellos puedan sostener una buena presión oral, los pacientes producen una /b/ de la misma manera, y el llene del cierre de las cuerdas vocales es usualmente mejorado sin constricción.  La técnica progresa a través de una /b/  con diferentes vocales dentro de sílabas.  Las sílabas son más efectivas cuando inician y cierran con libraciones fuertes y oclusivas.  Bisílabos y frases, pueden ser practicados hasta que un buen cierre se condicione.  El paciente debe ser entonces capaz de trasferir estas habilidades a otras prácticas de sonido y discurso espontáneo.

Rango vocal - sirena

Este es un ejercicio designado para mejorar el rango vocal y la calidad vocal, a diferencia de los ejercicios vistos antes.  Sin embargo, estos son valiosos de incluir porque pueden ayudar a los pacientes a aprender la ganancia de control del visor crocotiroideo, permitiendo un cambio suave en la vibración de la masa de la cuerda vocal en orden para cambiar de espesas a delgadas cuerdas vocales.  Esto también mejora la flexibilidad de la posición vertical de la laringe.

El paciente es invitado a deslizarse hacia arriba y abajo en el rango vocal en un “ng” sonido silencioso, con la lengua alta en la boca como si fuera un sonido en el final de una palabra cantada.  La fonación es iniciada con un inicio simultáneo.  Con frecuencia creciente, el visor se cierra y las cuerdas vocales se adelgazan.  El paciente se invita a comenzar con un sonido bajo en su rango y sube y retrocede a través de éste, gradualmente entregando uno más alto como una sirena de un vehículo de emergencia.  El sonido es producido, sin embargo, muy callado. 

Los ejercicios de rango vocal también pueden ser producidos con un mayor flujo de aire usando una /v/ o una vibrante /r/.  La /r/ en particular parece depender de un alto flujo de aire para mantener la calidad vibrante de la /r/.  Si el flujo de aire desciende, la vibración se detiene.  Cuando se practica con pacientes es útil poner fuera el enorme montón de trabajo llevado a cabo por la inserción de los rectos del abdomen, solo bajo de la parrilla costal.  El mayor rango al que el paciente llega, sentirá que sus músculos trabajan más.  La laringe pude también sentirse en aumento significativamente con la frecuencia creciente y hacia abajo como las caídas de frecuencia.

Sonidos nasales (Estill)

Esta técnica es muy útil en reposición de la resonancia mayor del tracto vocal (formantes) para producir una característica brillante, más bien perforante, la calidad que se percibe está siendo una intensidad fuerte.  Esta calidad es excelente y enseña a actores y cantantes y permite escucharse claramente en un auditorio sin tensión vocal.  Esto es excelente para enseñarles a pacientes que griten con seguridad que es un componente importante en el cinturón de la calidad del canto.

La calidad brillante percibida en la voz nasal ha sido asociada con el estrechamiento ariepiglótico.  La “receta” de Estill para los sonidos nasales involucra el aprendizaje del esfínter ariepiglótico el cual se contrae en forma de tubo laríngeo sin la existencia de un tubo en el tracto vocal.  Ella sugiere que este tubo laríngeo crea un resonador separado el cueal es responsable de el brillo extra en la fonación.

Es posible que haya otros ajustes musculares que también afinarán el tracto vocal para producir el formante 2.5 – 3 KHz entregando un anillo brillante a la voz.  La observación por el endoscopio  repetidamente sugiere que podría ser asociado con una contracción marcada y estrecha de la pared lateral de la faringe en el nivel constrictor del medio.  Este descubrimiento, sin embargo, no ha, para nuestro conocimiento, sido completamente investigado y resta un área de interesante especulación. 

El estrechamiento ariepiglótico, visto por el endoscopio, produce una compresión antero-posterior de la laringe pero sin excesiva constricción faríngea.  El pliegue ariepiglótico se mueve desde su posición arco gótico visto en respiración y fonación relajada hasta una casi posición horizontal, mientras la comisura anterior puede ser oscurecida por la base de la epiglotis.  Es posible que el estrechamiento ariepiglótico observado se relata en activación de los músculos cricoaritenoideos laterales los cuales proveen comprensión fuerte medial que proveería certeramente la fase larga de cierre del ciclo vibratorio que es reportado por Estill.

Para mejorar la calidad en esta cruda forma, la lengua necesita estar más alta en la boca con su lado contrario en el lado de los dientes superiores.  Es más fácil comenzar con sonidos nasales o consonantes muy nasales.  Estill provee una clara receta para producir la calidad.  Ella sugiere un ajuste del tracto vocal inicialmente, imitando un gato llorando, patos, niños en el jardín burlándose unos de otros, o el malvado cacareo de una bruja.  Algunos acentos pueden tener una calidad aparte de sus características de producción, por ejemplo, los Australianos, pero para muchos pacientes esto se convierte en calidad que pueden llamar voluntariamente sobre si ellos desean incrementar el volumen y ser oídos a través de la nariz, o alternativamente para expresar afirmación e ira. 

Nasalizacion de Pahn

Dr. Johannes Pahn, su método de nasalización se designa para liberar la orofaringe, nasofaringe y el velo y para liberar la posición de la laringe para permitir la flexibilidad al escoger la resonancia.  El nuevo “programa de fonación” es entonces condicionado en una progresión desde el crudo, sonido nasal liberado, hasta vocales fuertemente nasalizadas, sílabas, frases y oraciones.  Una vez que el nuevo patrón se ha establecido, la nasalización puede ser gradualmente por etapas mientras el incremento en la eficiencia vocal se mantiene.  El sistema puede ser usado para afinar el formante del cantante.

Trabajo de resonancia

Se relata como el balanceo de la resonancia oral y nasal en la voz hablada o cantada, liberando la constricción inapropiada del tracto vocal y afinando el tracto vocal para mejorar resonancias específicas.  La constricción sin el tracto vocal puede incluso promover o inhibir la resonancia.  Este es el específico control de las constricciones en el tracto vocal supraglótico que determina si los armónicos individuales son amortiguados o mejorados.

Hay muchos buenos ejercicios designados para desarrollar el control palatal y balance de la resonancia oro nasal en el discurso y el canto.  El trabajo que más involucra el entrenamiento kinestésico para mejorar la diferencia del paciente entre la resonancia oral y nasal, y para identificar el objetivo de balanceo entre las dos en terapia.  Estill describe útiles ejercicios que pueden ser usados para ganar control voluntario sobre el paladar para que el acto de balanceo pueda ser mejorado de manera más fácil.

Frecuentemente las voces son descritas como pérdida de resonancia cuando la constricción inapropiada ocurre en el tracto vocal amortiguando o reduciendo las características de resonancia normal

Afinando el tracto vocal para producir resonancias específicas es también muy valioso.  Las técnicas que son útiles aquí incluyen tatareo, voz nasal. 

Posición de la lengua

La posición de la lengua durante el discurso y el canto están muy relacionados con los cambios en la resonancia y la calidad vocal. Los pacientes que habitualmente tiran su boca hacia atrás en la boca hay unas características que convierten el sonido de sus voces. Boone describe que los que llevan la lengua hacia atrás  tienden a tener mayores cambios en su discurso, que a menudo se asocian con inmadurez. Esto es mejor argumentado de si la lengua sube y baja en la boca, especialmente en el canto.  Elevando la parte de atrás de la lengua es esencial para cambiar del segundo al tercer formante. 

Es importante recordar que la base de la lengua está anclada en el hueso hioides entonces cualquier actividad de la parte trasera de la lengua será sostenida por la musculatura suprahioídea.    Esto inevitablemente afectará la posición laríngea para mejor o peor.  La tensión excesiva de la lengua puede ser un problema como esta es fácilmente generalizada en el sistema suspensorio de la faringe y laringe, restringiendo el rango vocal y amortiguando la resonancia.  Los músculos que habitualmente trabajan fuera de su rango de esfuerzo confortable, tienden a producir disconfort, cortando y perdiendo su flexibilidad.  La palpación externa de los músculos de la base de la lengua entregan un buen índice de cuanto están trabajando durante el discurso o el canto y el tono muscular habitual.  Esto nos entrega un útil feedback, como el paciente y el terapeuta designen los ejercicios para reducir la cantidad de tensión en esa región. 

 Nasalizaciones de Pahn

El doctor Johannes Pahn es un especialista de la voz que trabaja en Rostock, Alemania. Su ‘método de nasalización’ está diseñado para liberar la orofaringe, nasofaringe y velo, y para liberar la posición laríngea para permitir la flexibilidad en la resonancia. El nuevo ‘programa de fonación’ está condicionado en buscar una progresión continua del sonido duro y nasal, llenar las vocales nasalizadas, sílabas, frases y oraciones. Una vez que el patrón es establecido, la nasalización puede dejar de producirse gradualmente mientras el aumento de la eficiencia vocal se mantiene. El sistema puede ser usado para afinar los ‘formantes de los cantantes’.

Trabajo de resonancia

Se trata de balancear la resonancia oral/nasal en el habla o en el canto, liberando la constricción inapropiada del tracto vocal y afinando el tracto vocal para mejorar resonancias específicas. La constricción sin el tracto vocal puede estimular o inhibir la resonancia (véase Capítulo 13). Es este control específico y placentero donde las constricciones del tracto supraglótico determinan si los armónicos individuales están aumentados o disminuidos.

Hay muchos ejercicios buenos diseñados para el desarrollo del control palatal y el balance oral y nasal en el discurso hablado y cantado. El trabajo muchas veces incluye entrenamiento auditivo y sinestésico  para permitirle al paciente diferenciar entre la resonancia oral y nasal, e identificar el objetivo del balance entre ambas en terapia. Estill describe útiles ejercicios que pueden ser usados para adquirir control voluntario sobre el paladar para que el acto de balanceo sea realizado de forma más fácil.

Frecuentemente las voces son descritas como carentes en la resonancia cuando las constricciones inapropiadas ocurren en el tracto vocal ‘disminuyendo’ o reduciendo sus características normales de resonancia.

Afinar el tracto vocal para producir resonancias específicas es también muy válido. Las técnicas que son útiles incluyen ‘tararear’ (con la boca cerrada), ‘ganguear’ y la nasalización de Pahn.

Posición lingual

La posición de la lengua durante el discurso y el canto está relacionada con cambios en la resonancia y calidad de la voz (Laver, 1980). Los pacientes quienes habitualmente tiran la lengua hacia atrás en la boca tienen un sonido característico de la voz tipo ‘cubierto’ o ‘meloso’. Boone y McFarlane (1988) los describe como ‘resonancia de sonido apagado cul-de-sac (callejón sin salida)’. Aquellos que llevan la lengua hacia adelante tienden a tener más bien un ceceo fino como característica de su discurso el que es frecuentemente asociado a inmadurez. Hay muchos argumentos acerca de que si la lengua debería estar sostenida arriba o abajo en la boca, especialmente cantando (véase Capítulo 8). Levantar la zona posterior de la lengua es escelcial para afinar los segundos y terceros formantes, por ejemplo la vocal /i/, y Estill incluye ejercicios para levantar la posición de la lengua en la boca para asegurar la calidad vocal. Experiencias clínicas parecen apoyar sus descubrimientos en la mejora de la calidad de la voz y resonancia cuando el cuerpo de la lengua está arriba, pero hasta cierto punto puede depender del sonido que los pacientes o cantantes deseen lograr.

Es importante recordar que la base de la lengua está anclada al hueso hioides y por lo tanto alguna actividad en la zona posterior de la lengua será percibida de igual manera en la musculatura suprahioidea (genihioideo, milohioideo estilofaríngeo, estilogloso, estilohioideo, digástrico y constrictor medio). Esto afectará inevitablemente la posición laríngea para mejor o para peor. Una tensión excesiva de la lengua puede ser problemática si esto está generalizado dentro del sistema de suspensión  faríngeo y laríngeo, restringiendo el rango vocal y la resonancia. Los músculos que habitualmente trabajan fuera de su rango de esfuerzo, tienden a producir  malestar, acortamiento y pérdida de su flexibilidad. Una palpación externa de los músculos en la base de la lengua dan una buena indicación de cuánto trabajo está haciendo durante el discurso o el canto y del tono muscular habitual. Puede proveer un feedback útil, usado para que el paciente y el terapeuta diseñen ejercicios para reducir la cantidad de tensión en esta región (véase el Capítulo 6 de palpación y manipulación).

[u2] Habilidades sinestésico y auditivas

 Tal como el trabajo respiratorio fue discutido en la sección pasada, la terapia vocal también cuenta con looking, listening y feeling para apoyar el trabajo que está dirigido a realizar cambios en la técnica vocal.

Looking

Donde una grabadora de video esté disponible, los pacientes pueden ser registrados hablando espontáneamente en la clínica. Esto es particularmente útil para trabajar en grupos vocales. Si el video no está disponible, los pacientes pueden ser observados en su discurso frente a un espejo y mirar los indicadores de tensión en el cuello, hombros y cara, y observar por algún movimiento laríngeo habitual.

Listening

Los diferentes aspectos de la calidad vocal pueden ser difíciles de analizar en el mejor de los casos, pero para pacientes con habilidades auditivas pobres o quienes no tienen conciencia de sus problemas vocales podría llegar a ser una pesadilla. Su concepto de tono puede ser confuso, especialmente aplicado a voces. Esto es por lo tanto útil para introducir algún entrenamiento auditivo simple para ayudar a los pacientes a identificar las diferentes calidades de la voz y entender los términos usados por el terapeuta.

Las voces normales pueden ser grabadas y agrupadas en muestras para tocarlas a pacientes quienes serán interrogados para que identifiquen cual voz fue más alta (o más baja). Lo mismo puede hacerse para las características de la voz, por ejemplo, ¿cuál voz es clara y cuál ronca?, ¿cuál fue chillona y cuál soplada? Discusiones de los ejemplos de voces rápidamente guían dentro del dominio de la actitud, como a los pacientes les gustan unas voces mas que otras y serán características a considerar la edad, tipos de personalidad y psicológicos para asegurar las cualidades de la voz. Muchas veces revelarán su preocupación acerca de cómo otros ven y realizan suposiciones basados en sus voces. Trabajar en el cambio de actitud y ayudar  a los pacientes disfónicos que se examinen sus cualidades vocales de una forma más objetiva puede llegar a ser muy útil en el restablecimiento de la confianza y en la provisión de estrategias para cooperar con su trastorno. Trabajar en grupos vocales proporciona excelentes oportunidades para este tipo de trabajo a medida que los pacientes pueden compartir sus experiencias, preocupaciones y soluciones, tan bien como apoyar cada uno de los ejercicios vocales.

Feeling (monitoreo palpatorio)

El monitoreo palpatorio es un termino que puede ser usado para describir una forma simple de los pacientes para sentir cuando los movimientos que hacen se consiguen con los objetivos terapéuticos. Esto ha sido mencionado antes por Aronson (1985), Boone y McFarlane (1988) y Case (1991) cuando discutían la manipulación digital, pero las ideas sugeridas aquí se han originado por el trabajo interdisciplinario con nuestro osteópata, Jacob Lieberman. Las áreas mas usadas para monitorear son:

-          La base de la lengua

-          Músculos tirohioideos y ligamentos

-          Cartílago cricotiroideo

-          La laringe como un todo

La base de la lengua puede sentirse al ubicar los pulgares sobre la hendidura mandibular, debajo y por detrás del mentón. Si la presión es exagerada, la lengua puede sentirse levantada contra el paladar (dependiendo de la presión utilizada). En esta forma es fácil monitorear el esfuerzo en los músculos genihioideo, milohioideo y geniogloso. Estos músculos serán particularmente activos cuando la laringe se mueve hacia delante, o cuando la lengua se jala hacia atrás y hacia abajo (es decir la lengua hacia atrás). La palpación de este grupo muscular durante el discurso hace fácil la identificación de patrones habituales del uso y el monitoreo de los cambios deseados durante la terapia. La palpación usando presión o masajes pueden ser usadas también para interferir directamente con los patrones habituales en  orden de restricción o alteración del comportamiento muscular (véase Capítulo 6).

El músculo tirohioideo y los ligamentos son discutidos en el Capítulo 6 y son extremadamente importantes en la elevación laríngea y el control del tono durante la entonación en el discurso (Vilkiman et al, 1996). Pueden ser  identificados fácilmente por pacientes con una pequeña orientación, especialmente si tienden al tacto. Es mejor empezar por ayudar a los pacientes a identificar la superficie del cartílago tiroides con el dedo índice. Usando el pulgar y el índice pueden trazar el borde del cartílago tiroides. Al pasarlo ligeramente corredizo hacia arriba, los dedos podrían bajar dentro del espacio tirohioideo o gap.

Clasificación de los patrones de la fonación basados en aspectos físicos: la aplicación de técnicas de terapia apropiadas

Permítenos echar un vistazo acerca de las ‘fotos’ más comunes  de la videoestroboscopía. Al parecer son patrones recurrentes que reconocemos y que otros clínicos han reportado (Koufman y Blalock, 1982; Belisle y Morrison, 1983; Koufman y Blalock, 1991; Morrison et al., 1994). Describiremos las que vemos más a menudo, relacionadas a las que se describen en la literatura, y tratar de determinar como se producen. Trataremos entonces de aplicar nuestros conocimientos acerca de cómo las técnicas terapéuticas para la voz afectan a la laringe para seleccionar los ejercicios apropiados para cada patología.

Tipo 1: Disfonía músculo tensional de Morrison: El largo de la abertura glótica posterior e hiato interaritenoideo (Desorden laríngeo isométrico Tipo I de Morrison)

Este patrón común fue descubierto por primera vez por Morrison et al. y Belisle y Morrison en 1983, y luego fue renombrado como un Desorden Laríngeo Isométrico (Morrison, Rammage et al., 1994). Los 2/3 anteriores de la porción vibratoria de las ccvv son presionadas junto con el 1/3 posterior, junto al hiato interaritenoideo (Figura 7.4). Esta postura vocal solo producirá una marcada disfonía, caracterizada por un pobre, bajo y soplado control de los registros altos. Tienen frecuentemente quiebres tonales. Si se deja sin corregir, el trauma de la mucosa con la intersección de los 2/3 anteriores con el tercio posterior ocurrirá frecuentemente, produciendo pólipos o nódulos suaves. Morrison et al. (1983) reportó que la postura está asociada con una musculatura suprahioidea extremadamente contracturada. En algunos casos los cartílagos aritenoides están inclinados hacia delante, tapando el hiato interaritenoideo, así como el músculo cricoaritenoideo posterior falla (PCA) al momento de proveer oposición suficiente al estiramiento anterior de las ccvv, por debajo de la tensión del mecanismo cricotiroideo.

Los rasgos personales pueden jugar una buena parte en el desarrollo de este patrón muscular. Es frecuente encontrar entre mujeres jóvenes saludables quienes se ejercitan y son frecuentemente entrenadas en temas de respiración, por ejemplo, por entrenadores de aeróbica. Esta gente puede también aparentar extroversión y ‘vida y alma de la fiesta’. La disfonía es a menudo considerada socialmente aceptable por la asociación a la gente con ‘coqueteo’ vocal. Debajo de la fachada, la ansiedad e inseguridad pueden estar acechando.

Nuestra experiencia clínica sugiere que el problema surge en respuesta a un patrón muscular persistente apropiado para los movimientos respiratorios forzados. Las cuerdas vocales aparecen forzadamente abducidas por la acción combinada del músculo cricoaritenoideo posterior (PCA) y del cricoaritenoideo lateral (LCA). Superpuestas a este patrón muscular está además la actividad necesaria para producir la fonación, por ejemplo el aumento de la actividad vocal, opuesta a la tensión del PCA. Estos dos músculos forman un ‘tirante’ (incluyendo el ligamento vocal) tensionadas mas allá del cierre del visor cricotiroideo (Véase la sección del visor cricotiroideo en el Capítulo 5). La compresión media depende del largo del LCA, pero aparece activo en esta capacidad abductora en conjunto con el PCA. Esto es, por lo tanto, no permisible para el rol usual de trabajo con los interaritenoideos para producir la compresión medial. Los compañeros del LCA en esta función compresora aductora/medial de esfínter, los interaritenoideos,, pueden están inhibidos por altos niveles de actividad del PCA o simplemente por problemas de la abducción persistente (posiblemente bloqueada). En el presente, estos comentarios continúan con la suposición hasta que las futuras investigaciones se lleven a cabo. De cualquier forma, la hipótesis se hace muy cercana con las características clínicas observadas en la estroboscopía.

Cómo, entonces, podríamos esperar alterar este patrón muscular, siendo que los pacientes no tienen la menor idea de lo que están haciendo, o cómo tienen alterada su producción de la voz. Mas allá de que se den cuenta, este ‘problema vocal’ viene sobre ellos cuando no tienen el control del mecanismo. Basadas en las observaciones discutidas, parece lógico apuntar nuestra terapia a la sincronía de la abducción y de la aducción. Hecho esto,  la tensión debe ser removida primero desde el sistema abriendo el visor cricotiroideo. Esto es posible trabajando hacia la organización del cierre vocal, removiendo la tendencia al patrón de abducción.

En resumen la terapia apunta a:

1. Abrir el visor cricotiroideo;

2. Establecer el cierre vocal completo eliminando o reduciendo el hiato interaritenoideo

3. Reducir la tensión muscular suprahioidea y faríngea

4. Eliminar alguna elevación laríngea habitual durante el discurso

Las técnicas de la terapia son descritas mas claramente en este capítulo sólo por sus efectos en el tracto vocal, observadas en la endoscopía, las que serán listadas aquí. Es más fácil la evaluación con una DMT como a continuación.

El Método del Acento

1. Usualmente abre el visor cricotiroideo exitosamente al establecer un modelo de voz.

2. El contacto cordal completo es la mayor característica de esta técnica, eliminando el hiato interaritenoideo

3. Los músculos extrínsecos (esternotiroideo y esternohioideo) son activados exitosamente, eliminando la elevación laríngea habitual y liberando la tensión muscular excesiva suprahioidea y faríngea asociada a DMT

4. Los largos períodos de ‘práctica de parloteo’ hacen que sea más fácil el discurso espontáneo con el grupo muscular adecuado

Sollozo

1. Efectivo para producir el cierre de cuerdas vocales completo

2. Libera la tensión supraglótica

3. La baja posición laríngea se contrapone a la elevación laríngea

Tarareo con la boca cerrada/ mhuh huh

1. Excelente en el cierre del hiato interaritenoideo

2. Libera la tensión suprahioidea y faríngea muy bien

3. Efectiva en la apertura del visor CT como un modelo vocal establecido

Mascada de Froeschel

1. Como con el tarareo, libera la musculatura mandibular, suprahioidea y tirohioidea

2. Usualmente elimina el hiato interaritenoideo efectivamente

3. El visor CT se libera si un modelo vocal es establecido

Otros métodos que pueden ser útiles incluyen:

• Nasalización de Pahns – efecto similar al del tarareo
• Aparición glotal suave – especialmente para el cierre del hiato interaritenoideo
• Chirrido/ voz peliaguda – especialmente para abrir el visor CT
• Bostezo- suspiro – especialmente para liberar la tensión suprahioidea y el cierre vocal suave

Qué hacer cuando lo que haces no tiene resultados

Problemas con el Método del Acento

1. Algunos pacientes no abren el visor CT y continúan usando una excesiva compresión medial. En estos casos intenta el monitoreo palpatorio del visor CT durante el suspiro-bostezo, lo cual abrirá el visor y neutralizará la elevación laríngea. Luego usa el monitoreo del CT con el Método del Acento junto con voz soplada y se reducirá la compresión medial excesiva.

2. Algunos pacientes no pueden cerrar el hiato interaritenoideo. Revisar que el visor haya sido abierto, cuando intentes con el Método del Acento con un suave inicio glotal para ayudar al cierre

3. La tensión muscular suprahioidea continúa siendo un problema. Revisar que cualquier elevación laríngea habitual haya sido eliminada. Asegurarse que esto no devuelve al monitoreo de los musculos tirohioideos y del espacio tirohioideo. Si los músculos suprahioideos están aun tensos, probar masajeando la base de la lengua durante la producción del Método del Acento

4. Revisar que los pacientes no estén controlando los ‘acentos’ en la glotis. Asegurarse que los cambios están ocurriendo con flujo de aire.

5. Probar con otros métodos mencionados arriba.

Problemas con el sollozo

1. El visor puede no estar abierto y la posición cordal puede perseverar. Prueba el inicio glotal suave para establecer un modelo de voz y el monitoreo palpatorio para asegurar que el visor esté abierto.

2. El regulado laríngeo puede necesitar ser devuelvo a su posición original

Problemas con el tarareo

1. El visor CT no siempre se libera. Prueba el chirrido, bostezo-soplido y el Método del acento en combinación con el monitoreo palpatorio del visor CT

2. La musculatura suprahioidea no siempre se libera. Prueba la mascada, monitoreo palpatorio en el nivel tirohioideo, masajes en la base de la lengua, o el bostezo-slopido para bajar la laringe

Problemas con la mascada

1. La nasalización tiende a persistir. Usarse en combinación con el trabajo palatal

2. Los músculos faríngeos pueden no liberarse. Revisar la existencia de una elevación laríngea habitual y contracturas con el bostezo-soplido y el monitoreo palpatorio en el nivel tirohioideo

3.  El visor CT puede no abrirse. Prueba el chirrido, inicio glotal, monitoreo palpatorio

Tipo 2: Contracción lateral (hiperaducción glótica y/o supraglótica) (Morrison Tipo 2)

A través de la endoscopía, los pacientes con este tipo de fonación habitualmente usan sus voces con estiramiento y adegalzamiento de las ccvv, y la circunferencia del vestíbulo laríngeo está distorsionada desde su forma general, llegando a ser ovalada (por ejemplo desde la forma de una manzana a la de una pera).

Esto es a menudo evidencia visual de hiperactividad en las ccvv falsas, reflejando el esfuerzo en la musculatura subyacente para proveer compresión medial (Véase la Figura 7.3). Esto parece como que el problema es una fatiga vocal debido a una actividad persistente e inapropiada  cricotiroidea. Eventualmente, el músculo y el ligamento se estiran, de modo que en los estadíos finales del síndrome se encorvan (semejante a un arco) y no son capaces de lograr un cierre completo o una compresión media (Tipo 5 de Morrison: Disfonía psicógena con cuerdas encorvadas). El resto de los músculos tiroaritenoideos, los cuales se echan en el doblez ariepiglótico formando un esfínter (muscular y tiroepiglótico), aparecen reclutados para intentar contraer el estiramiento vocal. Un efecto similar puede verse en un atleta fatigado (por ejemplo una maratón de ¾ de la carrera), donde lo ‘apropiado’ de los músculos involucrados en la carrera son fatigados y no son capaces de sustentar el trabajo requerido adecuadamente. Otros músculos, menos adecuados para la tarea, son entonces reclutados para intentar sustituir las tareas de los músculos fatigados.

  

El pliegue vocal arqueado que representa el estadio final de este tipo de fonación habitual es muy familiar en la clínica (Véase la Figura 7.4). En estadios anteriores, previo a la descompensación, el tracto vocal supraglótico puede mostrar una compresión lateral. Esto puede reflejar actividad en los músculos constrictores medios e inferiores. Hallazgos palpatorios inevitablemente mostrarán un visor CT cerrado, junto con una tensión en los músculos tirohioideos. La laringe está usualmente elevada en fonación y es a menudo evidente una hiperactividad en el grupo muscular genihioideo. La única cosa buena acerca de la configuración es que la inclinación anterior de la laringe hace mucho más fácil la examinación.

La característica mas importante de este tipo de fonación es el cierre del visor CT y esto necesita por lo tanto tener prioridad en el tratamiento.  Los objetivos del tratamiento son:

1. Abrir el visor CT y reducir el estiramiento vocal

3. Reducir la compresión lateral supraglótica por el aumento de la musculatura faríngea y eliminar algún aumento habitual laríngeo

Usadas técnicas para lograr estos objetivos son descritas a continuación.

Monitoreo palpatorio

Esto le provee al paciente una abertura del visor CT. La introducción del monitoreo palpatorio será decidida por el terapeuta de acuerdo a las necesidades del paciente y la habilidad de este a cooperar. Hay momentos en que la técnica debe ser introducida primero, seguida por el monitoreo una vez que la cualidad vocal está establecida, y ocasiones en que el monitoreo puede ser exitosamente introducido antes de la técnica.

Bostezo-suspiro

1. Provee una excelente forma de introducir el descenso laríngeo. Durante el bostezo el visor CT es levemente abierto (Véase el Capítulo 6 y Vilkman et al., 1996), mas aun si se puede hacer en modalidad del discurso

2. El descenso laríngeo  puede ser usado para eliminar la elevación laríngea habitual

3. El descenso laríngeo puede liberar la musculatura faríngea, reduciendo la compresión lateral

Voz chillona

1. Abre el visor CT

2. Aumenta la masa vocal

3. Contrarresta a la compresión lateral. En este tipo de voces la circunferencia laríngea esta tensada hacia anteroposterior

4. El músculo tiroaritenoideo lateral provee una compresión medial para producir una fase de cierre completo

Método del Acento

1. Abre el visor

2. Restaura la simetría del tracto vocal

3. Libera la musculatura suspensoria que habitualmente levanta la laringe

4. Fomenta el modelo vocal suave que puede ser gradualmente construido en un discurso

Útiles adiciones a los métodos previenen la elevación laríngea habitual.

Tarareo            

1. Habitualmente abre el visor, pero no siempre de la manera correcta

2. Restaura la simetría del tracto vocal y resuelve la compresión medial

3. Produce un buen cierre vocal

Gangueo

1. Aumenta la compresión medial y la fase de cierre

2. Contrarresta la compresión lateral tal como la actividad ariepiglótica produce una compresión antero-posterior

Qué hacer cuando lo que haces no tiene resultados

Problemas con el bostezo-soplido

El descenso laríngeose puede ver dificultado al adaptar ejercicios de voz basados en este método. El objetivo del tratamiento es, después de todo, enseñar el control sobre el movimiento del visor, no con una elevación laríngea habitual. Si este problema persiste, intentar con otra de las técnicas.

Problemas con el chillido

Pacientes con compresión lateral habitual pueden tener grandes dificultades para encontrar la forma de realizar el chillido. En un mundo ideal los pacientes responden inmediatamente a la demostración del sonido y lo imitan tal cual. De cualquier forma, si la expetiencia se dificulta intentar los siguientes pasos:

(a) emplear el bostezo-soplido para bajar la laringe y abrir el visor;

(b) usar el monitoreo palpatorio para asegurarse que el visor no esta cerrado;

(c) introducir el inicio glotal suave para asegurar el estiramiento y cierre de las ccvv;

(d) reducir el flujo de aire a través del cierre hacia el minimo

Boone y McFarlane (1988) sugieren que la fonación (o el habla) bajo el aire se pierde, lo cual provoca que 

aumentemos la intensidad de la voz hasta gritar.

Los otros problemas tienden a ser que los pacientes producen una contracción excesiva en las estructuras glóticas y supraglóticas en su intento por producir sonido desde la imitación. Los pasos descritos arriba serán válidos al tratar con esto, pero además, serán importantes  al momento de tratar las contracturas aumentadas.

Problemas con el tarareo

El visor puede no abrirse y la masa de las ccvv puede permanecer delgada. Cuando esto ocurre, intentar trabajar en el inicio vocal y masa, por ejemplo con chillido y/o inicio glotal.

Problemas con el gangueo

Los pacientes a veces encuentran difícil la forma de realizarlo y puede fácilmente dejar una contractura. Es importante recordar que el gangueo requiere una laringe elevada, el visor cerrado y las ccvv delgadas pueden no ser tan necesarias en casos de compresión lateral. De cualquier forma, cuando los pacientes tienen problemas para producir el gangueo, intentar combinar los ejercicios con una elevación y anteriorización de la lengua y trabajar en descontracturar la laringe (ver la sección de descontractura).

Tipo 3: Contracción Anteroposterior (AP) supraglótica (Síndrome ‘Bogart-Bacalli’ de Koufman)

Visualmente, este tipo de fonación muestra la compresión del vestíbulo laríngeo de atrás hacia delante, por lo que aparece  mas ancho que largo. La porción anterior de las ccvv esta frecuentemente tapada por la actividad de la epiglotis y de la base de la lengua, mientras que la porción posterior puede estar tapada por los aritenoides, mientras aparece tirada hacia delante. Estos pacientes son mas difíciles de ver durante la fonación.

Esta fonación tiene varios tipos en grados. La porción vibratoria de las ccvv es aun visible. Este problema va en aumento y es posible apreciarlo en el trabajo alrededor de ellas. Las experiencias clínicas sugieren que la fonación de las ccvv falsas tiende a ocurrir cuando:

(a) los músculos de las ccvv verdaderas están fallando;

(b) las ccvv están tan tiesas que es necesario un esfuerzo extra para producir la fonación;

(c) el esfuerzo vocal total ocurre en la ausencia de patologías de ccvv, usualmente donde los facores primarios son las emociones o el entrenamiento psicológico excesivo

Hallazgos palpatorios son siempre variables entre pacientes y no pueden asumirse en progreso. Esta fonación puede ocurrir en una habitual elevación o descenso laríngeo. Cuando la laringe esta elevada, los musculos tirohioideos están mas tensos y existe una hiperactividad a nivel muscular.

Es evidencia visual frecuente la ligera actividad en los musculos de apoyo y perceptualmente la voz puede sonar apretada y con ataque glotal duro, constriccion faríngea y pobre resonancia. Es posible que la cualidad de soplada implique in cierre posterior incompleto, pero no es una conjetura confirmada.

CCVV

intera

Técnicas de terapia

Los objetivos de la terapia son:

(a) Abrir el visor CT eliminando el estiramiento de las ccvv

(b) Activar el PCA y estabilizar el extremo final de las ccvv

(c) Reducir el adelantamiento de la laringe y la posteriorización de la lengua

(d) Estabilizar la flexibilidad de los movimientos laríngeos

Método del Acento

1. Abrir el visor

2. Reducir la constriccion glotal

3. Ayudar a resolver las elevaciones o descensos laríngeos habituales

4. Pueden ser adaptados para resolver las posteriorizaciones de la lengua

Sollozo

1. Activa el músculo PCA

2. Disminuye la hiperaduccion glotal y la compresión medial

3. el descenso laríngeo tiende a liberar la constriccion faríngea

4. Contrarresta alguna tendencia a la posteriorizacion de la lengua

Bostezo-soplido

1. Desciende la laringe para pacientes con elevación habitual

2. Abre el visor CT

3. Libera la hiperaduccion glotal

4. Libera la constriccion faríngea

 

Las siguientes técnicas pueden ayudar en conjunto con las tecnicas mencionadas.

Respiro antes del tono

1. Reduce la hiperaduccion glotal

2. Reduce la participación de las ccvv falsas

Tarareo

1. libera la constriccion glotal

2. libera la constriccion del tracto vocal

3. puede ayudar a abrir el visor CT y aumenta la masa de las ccvv

Sirening

1. Libera la constriccion en el movimiento vertical de la laringe

2. Fomenta el cambio suave de la masa vibrante de las ccvv

Liberación de la constriccion faríngea

1. Reduce la hiperaduccion y reestablece la simetría laríngea

2. Libera la aducción de las ccvv falsas

3. Liberacion secundaria de la constriccion faringea por el descenso de la laringe

Qué hacer cuando lo que haces no tiene resultados

Problemas con el método del acento

Puede que no sea necesario liberar la constriccion faríngea en algunos pacientes. Cuando esto ocurre 

combinar con el monitoreo palpatorio de los musculos tirohioideos y el bostezo soplido para liberar la laringe baja.

Problemas con el sollozo

El sollozo es producido con unas ccvv delgadas y la laringe baja. Sólo será efectivo en la abertura del visor CT. El inicio glotal puede ser usado para adelgazar las ccvv y el monitoreo de palpación para abrir el visor CT.

Problemas con el bostezo-soplido

Puede ser difícil de adaptar en el discurso espontaneo una vez que la laringe ha sido descendida.

Problemas con el respiro antes del tono

Estos ejercicios pueden no abrir el visor CT. Quizás sea necesario utilizar el método palpatorio para verificar la abertura correcta del visor.

Tipo 4: Conversión afonía/disfonía (Tipo 4 de Morrison Conversión afonía/disfonía)

Un diagnostico de afonía psicogénica (o disfonía) es usualmente hecho cuando los pacientes parecen incapaces de producir la fonación espontáneamente, a pesar de que las ccvv lucen normales, y logran las funciones vegetativas como tos, risa, etc. Cuando los pacientes son consultados por  la fonación durante la examinacion clínica, las ccvv suavemente se acercan a la línea media y fallan en mantener el contacto.

Tradicionalmente, pacientes con este tipo son considerados como ‘personalidades histericas’ con implicaciones en lo emocional (Véase Capítulo 9). La experiencia clínica, de todas formas, sugiere que puede haber mas en común con el grupo de pacientes psicosomático, donde los síntomas son en respuesta al conflicto.

Los objetivos del tratamiento en estos casos (disfonía psicogénica) son:

1. ayudar a los pacientes a lograr acercarse a la naturaleza de los síntomas

2. desarrolla un control laríngeo especifico

3. trabaja a través de ejercicios que producen el cierre de las ccvv

Técnicas de terapia

1. inicio glotal, consonantes oclusivas, tos forzada. Todos ellos producen usualmente el cierre de las ccvv y un control sinestesico del movimiento de las ccvv

2. el método del acento, tarareo y voz chillona. Estas técnicas pueden ser usadas solo inicialmente, o usadas después a transferir la fonación al discurso espontaneo

3. los ejercicios de relajación general y las técnicas de visualización/o las hipnosis. Estas pueden aumentar la conciencia del cuerpo y controlar los estados de ansiedad. Pueden ser combinadas con trabajo general.

Paresia de cuerda vocal

Depende mucho de los hallazgos en la laringoscopia. En la mayoría de los casos, los pacientes poseen un enorme trabajo mjuscular y tratan de lograr el cierre completo en la fonación. El esfuerzo puede ser observado en las ccvv falsas, en las puntas de los aritenoides y en la fosa piriforme (Véase la sección de los ejercicios forzados). Donde estos signos son observados, los objetivos de la terapia serán reducir la tensión muscular a un nivel apropiado y aumentar el apoyo de aire. Donde la palpación revele un cierre del visor CT, los ejercicios designados para abrir y restaurar el modelo vocal deberán ser aplicados. La revaloración regular es vital, asi como muchos casos no pueden compensarse y requerirán intervención quirúrgica en la forma de procedimiento (Véase Capítulo 11).

En muchos casos ayuda el intentar el test de compresión lateral manual el cual ha sido mostrado y resulta 

extremadamente útil en determinados casos (Isshiki, 1989, Blaugrund et al. 1991). Las alas tiroideas son apretadas entre el pulgar y el dedo medio usando diferentes grados de presión en la fonación de los pacientes. Al ser guiados por un cirujano especialista, los terapeutas del discurso pueden aprender a usar este test. Pacientes también, pueden encontrar útil la compresión en la mejora de la fonación, o como alternativa pueden preferir desplazar la laringe suavemente desde el lado inervado normal, el cual puede producir una voz fuerte.

En casos extraños donde los pacientes no poseen un esfuerzo  muscular eficiente en la fonación, los ejercicios como el inicio glotal, gangueo, consonantes oclusivas, tos suave en el tarareo y, si todo eso falla, ejercicios forzados son requeridos. Todos estos ejercicios trabajaran mejir cuando son introducidos en conjunto con el trabajo del aumento de aire, y mas alla del apoyo desde las técnicas del flujo de aire como el método del acento serán utiles una vez de que la comprensacion empiece a tomar su lugar.

  

Disfonía espasmódica

La terapia vocal para la disfonía espasmódica aductora y abductora pueden ser efectivas en proveer síntomas de alivio para algunos pacientes, aunque es reconocido que esos problemas son no tratables.

Disfonía espasmódica aductora responde bastante bien a técnicas que reducen la compresión medial y fomenta el cierre vocal. El método del acento, sollozo, tarareo, bostezo-soplido y la mascada de Froeschel pueden ser buenas técnicas para tratar en conjunto con la manipulación laríngea y el monitoreo laríngeo.

Disfonía espasmódica abductora previene al paciente de ser capaz de mantener el cierre de ccvv de forma confiable, resultando en un quiebre sorpresivo en la fonación dejando solo un escape de aire audible. Estos quiebres pueden ocurrir en cualquier momento durante el discurso. Los receptores atribuyen frecuentemente los síntomas al nerviosismo por parte del hablante, el cual, por el tiempo que tiene el desorden, puede ser cierto. Las técnicas que mejoran la compresión medial asi como el gangueo o la nasalización de Pahn pueden ser beneficiosas en estos casos. Las técnicas de flujo de aire como el método del acento pueden ser utiles.

Las ramificaciones emocionales de ambos tipos de disfonía espasmódica son semejantes al tartamudeo, en que la evasión de la dificultad de sonidos y palabras es común, juntos pueden marcar la ansiedad respecto a las situaciones de comunicación. El trabajo en la actitud cambia y la auto percepción pueden ser muy valorables con estos pacientes, particularmente cuando los síntomas son severps. Últimamente, de cualquier forma, ellos pueden responder mejor a la toxina botulinum (Véase Capítulo 10).

Puberfonía (Tipo 6 de Morrison: Disfonia psicogénica adolescente con pliegues enconrvados)

Ocasionalmente los varones postpuber con una endocrinología normal conservan el alto tono de sus años prepubers, usando el falsetto habitual en el discurso. Ha sido mucha la especulación acerca de por que esto puede ocurrir y esto es generalmente relacionado dificultades emocionales (Aronson, 1985) combinado con habitos de producción vocal que desarrollan la mantención del tono estable durante el periodo que la voz es quebrada (Colton y Casper, 1990).

En la examinación estos pacientes tienen las ccvv largas y delgadas, las cuales pueden también estar encorvadas, dependiendo de la duración del uso de la voz de esta manera y la cantidad de fuerza que se necesitó. Para producir esta imagen, el visor CT esta cerrado y la laringe elevada durante el discurso. Al natural, la voz baja (ideal) puede ser oida en tos espontanea, risa o algún otro gesto vegetativo. Es muy importante eliminar alguna patología de ccvv .

Hay enormes variaciones en estos pacientes. Algunos son inconscientes de lo alto que suena su voz y otros muestran preocupación al respecto.

Los objetivos de la terapia son:

1. abrir el visor CT, restaurar el modelo vocal

2. resolver la elevación laríngea

3. transferir el uso de un modelo vocal en su discurso diario

La manipulación laríngea por un experto es invalorable con estos pacientes. De cualquier forma, otras técnicas que son utiles incluyen:

1. monitoreo laríngeo: los pacientes necesitan aprender a abrir el visor CT, bajar la laringe y mantener las posiciones aprendidas

2. ejercicios vocales que abran el visor CT y aumentar la masa de las ccvv

3. una vez que el modelo vocal esta establecido, condicionar sistemas son utiles para introducir este modelo al discurso

4. funciones del discurso son utiles para generar el modelo vocal e introducirlo en situaciones sociales

Que hacer con los problemas

Tradicionalmente, la terapia para la puberfonia se ha concentrado en colocar presión en los bordes superiores del cartílago tiroides para bajar la laringe. Donde los puberfonicos fallan en responder al acercamiento, o al monitoreo palpatorio, pueden bajar la voz si la presión es puesta en cada lado del cartílago tiroides, presionando hacia arriba y abajo.

Luego de todas estas indicaciones, los pacientes que sean particularmente resistentes a la terapia del discurso pueden responder mejor si son derivados a un consejero/psicoterapeuta o a un manipulador laríngeo.

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 [u1]Revisar… se repite

 [u2]Se repite…

Este documento es cortesía de mi colega el Dr. Ricardo Alvarez Fonoaudiólogo Chileno, Experto en el manejo de la voz.