DISFAGIA: (dificultad para tragar) es el término técnico para describir el síntoma consistente en dificultad para la deglución. Esta dificultad suele ir acompañada de dolores, a veces lancinantes (disfagia dolorosa u odinofagía).
Normalmente es un signo de enfermedad subyacente del esófago o de los órganos vecinos del esófago, que puede ser debida a reflujo gastro-esofágico, cáncer, enfermedad tiroidea, ictus y diversas enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, Síndrome de Guillain Barré o la Esclerosis Lateral Amiotrófica.
El problema es diagnosticado con la historia clínica, en donde la dificultad en iniciar la deglución sugiere patología neurológica del tipo del ictus, mientras que la disfagia en las últimas fases de la deglución sugiere Enfermedad por reflujo gastro-esofágico, cáncer u otros problemas médicos. La esofagogastroduodenoscopia es normalmente usada como parte de la evaluación de la disfagia.
Síntomas de la disfagia: Molestias o dolor al tragar, expulsión de los alimentos en la boca o rechazo con la lengua, aumento del tiempo que dura la deglución con masticación prolongada, babeo, inadecuado cierre labial, presencia de residuos de alimento en la boca o lengua, regurgitación del alimento hacia la nariz, sensación de atasco en la garganta y necesidad de tragar repetidas veces, carraspeo continuo o frecuente, tos durante o después de la ingesta, atragantamiento con determinadas consistencias, deglución fraccionada, necesidad de fragmentar el bolo y de tragarlo en varios intentos, voz “húmeda”, bronquitis o neumonías de repetición (1).
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA: Uno de los principales objetivos del estudio de los pacientes con disfagia es determinar la eficacia y seguridad de la deglución, evaluando el riesgo de presentar aspiración alimentaria. En pacientes aptos para alimentación por vía oral, ésta puede ser total, parcial o terapéutica, es decir con estricta supervisión y apoyo fonoaudiológico. Por el contrario, los pacientes con alto riesgo de aspiración debe ser dejados en régimen 0 por boca, satisfaciéndose sus necesidades nutricionales a través de alimentación parenteral o, más frecuentemente, alimentación enteral. Existe una serie de alternativas de alimentación enteral: sondas nasogástrica, sonda nasoyeyunal o gastrostomía. La técnica de gastrostomía percutánea o PEG (por Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) es simple, rápida, de baja morbilidad y no requiere de un pabellón quirúrgico. Sin embargo, aunque el uso de tubos enterales de alimentación está muy difundido, no hay datos claros que demuestren que reducen el riesgo de neumonia aspirativa en pacientes con disfagia; más bien hay datos al contrario, que muestran que aumentan el reflujo gastroesofágico y la aspiración. Por lo tanto, la conducta más adecuada en todo paciente disfágico es favorecer al máximo la alimentación por vía oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando la alimentación enteral por sondas para pacientes con disfagia severa intratable y para pacientes comprometidos de conciencia. Cuando se autoriza la alimentación por vía oral de un paciente con disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas terapeúticas en forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de aspiración alimentaria:
a) Cambios posturales: La posición más fisiológica para deglutir es con el tronco vertical, es decir sentado en 90° (o lo más cercano a ello posible). Dependiendo de la alteración deglutoria encontrada, se recomendarán diferentes posiciones de la cabeza al tragar para aumentar la eficacia y seguridad de este proceso. Por ejemplo, en pacientes con un retraso en el inicio de la fase faríngea de la deglución se les enseña a tragar con el mentón descendido para prevenir el derrame del bolo en la hipofaringe y supraglotis.
a) Cambios posturales: La posición más fisiológica para deglutir es con el tronco vertical, es decir sentado en 90° (o lo más cercano a ello posible). Dependiendo de la alteración deglutoria encontrada, se recomendarán diferentes posiciones de la cabeza al tragar para aumentar la eficacia y seguridad de este proceso. Por ejemplo, en pacientes con un retraso en el inicio de la fase faríngea de la deglución se les enseña a tragar con el mentón descendido para prevenir el derrame del bolo en la hipofaringe y supraglotis.
b) Cambios en la consistencia de la dieta: Existen alternativas de dieta que ofrecen una menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente puede deglutir mejor con una determinada consistencia, lo cual debe ser evaluado en forma individual. Habitualmente, las preparaciones más homogéneas y espesas son las más seguras al no dejar residuos y escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la deglución faríngea. En la practica fonoaudiologica está establecida una amplia gama de regímenes con un rango de consistencias que van desde la papilla espesa normal hasta el régimen entero, pasando por diferentes tipos de papillas, régimen tipo puré, molido y blando, entre otros. En caso de existir disfagia para líquidos, existe la alternativa de administrarlos con espesantes, reduciéndose gradualmente su viscosidad en la medida que el paciente vaya mejorando la coordinación de su deglución.
c) Cambios en los volúmenes de los bolos: Pacientes con una disfagia significativa tolerarán en principio pequeñas cantidades de alimento por vía oral, aumentándose los volúmenes según la rehabilitación vaya progresando.
En los casos de disfagia de origen mecánico, los esfuerzos terapéuticos deben enfocarse en corregir la causa de la obstrucción faríngea. De este modo, si la disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el tratamiento oncológico ayudará a recuperar, al menos en parte, una deglución fisiológica. Un divertículo de Zenker se manejará quirúrgicamente con una miotomía del cricofaríngeo y diverticulectomía, pudiendo realizarse ambos procedimientos en forma endoscópica. Una tiroidectomía será curativa en el caso de una disfagia secundaria a un gran bocio compresivo. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con disfagia orofaríngea presentan alteraciones funcionales de origen neurológico y/o muscular, las que requerirán una rehabilitación además de la terapia de la patología de base. La rehabilitación de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales.
En los casos de disfagia de origen mecánico, los esfuerzos terapéuticos deben enfocarse en corregir la causa de la obstrucción faríngea. De este modo, si la disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el tratamiento oncológico ayudará a recuperar, al menos en parte, una deglución fisiológica. Un divertículo de Zenker se manejará quirúrgicamente con una miotomía del cricofaríngeo y diverticulectomía, pudiendo realizarse ambos procedimientos en forma endoscópica. Una tiroidectomía será curativa en el caso de una disfagia secundaria a un gran bocio compresivo. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con disfagia orofaríngea presentan alteraciones funcionales de origen neurológico y/o muscular, las que requerirán una rehabilitación además de la terapia de la patología de base. La rehabilitación de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales.
La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide en:
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea. Se realiza deglución de saliva y estimulación termal y con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la aspiración, como es la doble deglución.
b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la alimentación, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de líquidos, etc. Las maniobras de deglución consisten en combinaciones de cambios posturales, ejercicios musculares y técnicas respiratorias que permiten realizar una deglución más segura al compensar las alteraciones presentes en el proceso. Un ejemplo es la deglución supraglótica, en la cual el
paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar profundamente, manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el tránsito del bolo hacia el esófago.
Cuando un paciente ha estado en régimen 0 durante algún período, el reinicio de la alimentación oral constituye un momento crítico para evaluar tanto la eficacia de la rehabilitación como el riesgo de aspiración.
En esta circunstancia se indica una ingesta terapéutica, que corresponde a la administración de alimento asistida por el fonoaudiólogo y con estricto control de saturación de O2, aumento de secreciones y signología aspirativa. Según la tolerancia del paciente y las dificultades que se detecten, se podrá aumentar progresivamente la ingesta oral o bien solicitar una reevaluación endoscópica o videofluoroscópica realizada por el ORL. La meta que se persigue en todo paciente con disfagia es lograr recuperar una alimentación exclusiva, o al menos parcial, por vía oral. Si la respuesta a la rehabilitación es satisfactoria, se evaluará un eventual retiro de las sondas de alimentación. En algunos casos puede ser necesaria la utilización de medicamentos como terapia adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinérgicos permitirán regular el flujo salival. Para prevenir el reflujo gastroesofágico se utilizan inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y derivados). Muchos de los pacientes con disfagia orofaríngea tienen indicación de farmacoterapia neurológica: anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, activadores centrales, etc. (de hay la importancia del trabajo interdiciplinar)
La terapia protésica puede ser de gran utilidad en pacientes con alteraciones anatómicas de la vía digestiva superior. Así, defectos dentales, linguales, maxilares y palatinos pueden compensarse en forma eficaz sin necesidad de recurrir a complejas reconstrucciones quirúrgicas. Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las técnicas a incorporar durante la alimentación del paciente, para así mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el paciente regrese a su hogar. Deben dejarse indicaciones generales por escrito, que sean visibles para todo el equipo de salud durante la hospitalización. Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por escrito una serie de consejos de alimentación: consistencia de sólidos y líquidos, posición de la cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o supervisión, etc (GONZALO NAZAR M.,ANDRÉS ORTEGA T., INÉS FUENTEALBA M.).
La mayoría de las terapias quirúrgicas en disfagia buscan apoyar el proceso de rehabilitación, corrigiendo trastornos funcionales y favoreciendo el reestablecimiento de la ingesta oral. Estos procedimientos se clasifican en:
a) Técnicas que controlan la insuficiencia velo-faríngea: La palatopexia está indicada para evitar el reflujo faringe-nasal en pacientes con paladar parético o francamente paralizado y consiste en fijar la mitad afectada del paladar blando a la pared posterior faríngea.
b) Técnicas que previenen la aspiración: En casos de parálisis laríngea con cuerda vocal fija en abducción, se puede cerrar el hiatus glótico y prevenir la aspiración mediante una inyección cordal o una tiroplastía de medialización. La tiroplastía es una cirugía realizada sobre el esqueleto laríngeo, en la cual la cuerda vocal paralítica es medializada mediante la colocación de un injerto. La suspensión laríngea es otro procedimiento que reduce el riesgo de aspiración, al elevar y adelantar la laringe y así dejarla menos expuesta a una aspiración por derrame del bolo o por residuos hipofaríngeos.
c) Permeabilización del esfínter cricofaríngeo: En pacientes que sufren una hipertonía persistente el EES (esfinter cricofaríngeo), en forma similar a una acalasia, éste puede ser permeabilizado mediante diferentes técnicas: dilatación mecánica, miotomía del esfínter cricofaríngeo e inyección de toxina botulínica. La dilatación mecánica es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente bien tolerado que puede realizarse en una sala de procedimientos, pero tiene una efectividad limitada al largo plazo. La miotomía del cricofaríngeo, si bien es una opción más agresiva, logra una permeabilización más persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o endoscópica con el uso de láser de CO2. La toxina botulínica es producida por la bacteria Clostridium botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al inhibir la liberación de acetilcolina a este nivel. Su aplicación puede efectuarse con anestesia general o local y requiere de una guía electromiográfica. La inyección de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida de pacientes con disfunción del cricofaríngeo y permite seleccionar pacientes que pudieran beneficiarse de una miotomía como procedimiento más definitivo (GONZALO NAZAR M.,ANDRÉS ORTEGA T., INÉS FUENTEALBA M.) (2).
Bibliografia:
1. Enciclopedia por Internet, en linea; http://es.wikipedia.org/wiki/Disfagia (02 de junio de 2011).
2. GONZALO NAZAR M.,ANDRÉS ORTEGA T., INÉS FUENTEALBA M. en linea pag. http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_20_4/449_DISFAGIA_OROFARINGEA.pdf (02 de junio de 2011).
c) Permeabilización del esfínter cricofaríngeo: En pacientes que sufren una hipertonía persistente el EES (esfinter cricofaríngeo), en forma similar a una acalasia, éste puede ser permeabilizado mediante diferentes técnicas: dilatación mecánica, miotomía del esfínter cricofaríngeo e inyección de toxina botulínica. La dilatación mecánica es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente bien tolerado que puede realizarse en una sala de procedimientos, pero tiene una efectividad limitada al largo plazo. La miotomía del cricofaríngeo, si bien es una opción más agresiva, logra una permeabilización más persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o endoscópica con el uso de láser de CO2. La toxina botulínica es producida por la bacteria Clostridium botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al inhibir la liberación de acetilcolina a este nivel. Su aplicación puede efectuarse con anestesia general o local y requiere de una guía electromiográfica. La inyección de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida de pacientes con disfunción del cricofaríngeo y permite seleccionar pacientes que pudieran beneficiarse de una miotomía como procedimiento más definitivo (GONZALO NAZAR M.,ANDRÉS ORTEGA T., INÉS FUENTEALBA M.) (2).
Bibliografia:
1. Enciclopedia por Internet, en linea; http://es.wikipedia.org/wiki/Disfagia (02 de junio de 2011).
2. GONZALO NAZAR M.,ANDRÉS ORTEGA T., INÉS FUENTEALBA M. en linea pag. http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_20_4/449_DISFAGIA_OROFARINGEA.pdf (02 de junio de 2011).
Alguna vez te has preguntado: ¿Qué significan tus sueños? ¿Qué significa soñar que vuelas? ¿Soñamos en color o en blanco y negro? ¿Cómo puedes utilizar los sueños en tu superación personal? Los sueños no tienen tiempo, espacio, ni la lógica diaria que conocemos…
